央珍

（西藏自治区人民医院 眼科，西藏 拉萨 850000）

0 引言

视网膜大动脉瘤（RAM）多发于中老年群体，其临床特征主要表现为后极部视网膜动脉出现血管壁局部扩张，且逐渐形成大动脉瘤；而该病症极易引起黄斑出血，继而严重影响到患者视觉功能[1-2]。临床认为激光治疗可以有效抑制病变组织，治疗效果显著。但是在治疗过程中，激光也会影响到视网膜的正常结构及功能，继而引发Bruch 膜破裂、视力及视敏度下降等并发症[3-4]。而577nm 激光是近年来临床研究眼底病激光治疗的热点及重点，可以通过微秒级曝光，（RPE），促使其细胞部分性状出现改变，充分发挥激光治疗效果，同时也可尽可能保护正常视网膜神经及脉络膜血管等组织。基于此，本研究将对高原地区10 例视网膜大动脉瘤（RAM）伴黄斑出血患者应用577nm 激光为主治疗方案的安全性及有效性进行分析，试验结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取本院眼科2019 年1 月至2021 年1月就诊的10 例（10 只眼）RAM 伴黄斑出血患者，患者具体资料如下：均为单眼患病，男2 例，女8 例，年龄60～75 岁，平均（67.44±3.21）岁；病程12d至3 个月，平均（1.84±0.43）个月；瘤体部位：5 例颞上支，5 例颞下支；出血范围2～8PD，平均（5.97±1.25）PD；本研究制定符合《世界医学会赫尔辛基宣言》标准及要求，且经医院伦理会批准。

纳入标准：①患者均符合RAM 诊断标准：患者表现出视野缺损、视力下降等症状，经眼底荧光血管造影（FFA）证实存在瘤体，且瘤体内有荧光素；②患者均符合黄斑出血诊断标准[5]；③患者病程时间≤3 个月；④患者或家属签署治疗研究同意书。

排除标准：①近期接受皮质类固醇激素等其他相关治疗者；②患者合并其他视网膜静脉周围炎、黄斑裂孔、视网膜脱离等眼部疾病；③存在肝、肾功能重度障碍者；④对激光治疗不耐受者。

1.2 方法

所有患者均给予577nm 激光为主的治疗方案。仪器选择577Y 型黄色激光（来源：法国光太Supra）,设置相关参数：工作时间调整为0.17ms，工作负载率调整为15%，间隔时间调整为1ms，曝光时间200ms，光斑直径调整为100μm。577nm 激光治疗操作如下：于黄斑出血处最轻的部位检测定阈能量，起始功率50mW，逐渐调整到200mW，产生淡灰白色光凝斑即为Ⅱ级光斑，再应用微脉冲模式，在15%工作负载率参数下进行以下光凝处理，治疗功率调整为400mW，曝光时间保持200ms，处理范围为黄斑中心凹直径范围内（根据OCT 及FFA 结果），避开黄斑视乳头束，射击血管瘤，一般为1 次治疗，若治疗效果不佳需重复治疗。

1.3 观察指标

（1）观察10 例视网膜大动脉瘤伴黄斑出血患者的临床疗效。症状疗效标准制定如下：随访3 个月，采用光学相干断层扫描血管成像（OCTA）评估，显效-患者黄斑出血、视野缺损、视力下降等症状基本消失，瘤体较治疗前萎缩幅度≥90%，且未继发性出现视网膜大动脉瘤活动性出血；有效-黄斑出血范围较治疗前范围缩小≥1/2，瘤体出现一定萎缩及渗出吸收，或视网膜大动脉瘤活动性出血范围≤1/2；无效-黄斑出血范围较治疗前范围缩小<1/2或出现面积扩大，瘤体体积未出现变化，且视网膜大动脉瘤活动性出血范围>1/2。

（2）观察10 例视网膜大动脉瘤伴黄斑出血患者治疗相关并发症发生情况：应用En Face 图像分析是否出现RPE 改变、黄斑水肿、眼内压增高、视网膜裂孔、晶状体损伤等并发症。

（3）对比视网膜大动脉瘤伴黄斑出血患者治疗前后的视力情况：视力改善疗效制定标准如下：视力采用国际标准视力表测量治疗前后30min 患者视力情况，提高：即视力较治疗前提高1 行及以上，稳定：视力较治疗前无提高，且下降≤1 行，下降：视力较治疗前下降>1 行。

（4）对比视网膜大动脉瘤伴黄斑出血患者治疗前后的临床相关指标：包括黄斑区6mm×6mm 血流密度、黄斑中心凹厚度（CMT）、眼压、最佳矫正视力（BCNA）。黄斑区血流密度采用OCTA 测量，CMT 应用OCT 进行测量。

1.4 统计学方法

将视网膜大动脉瘤伴黄斑出血患者数据纳入SPSS 23.0 软件中分析，计量资料（治疗前后的临床相关指标）比较采用t检验，并以（）表示上述指标，计数资料通过χ2检验，以（%）表示，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察10 例RAM 伴黄斑出血患者的临床症状疗效

实施577nm 激光为主的治疗方案后，10 例患者经OCTA 评估，结果显示，动脉瘤体均出血完全或部分萎缩，黄斑出血症状得到显著抑制，治疗显效者9例，治疗有效者1 例，9 例患者均表现出出血吸收、瘤体萎缩、视力稳定，且未出现再次出血迹象。而1 例患者仍存在黄斑出血症状，自觉有激光对应区域存在小片视物暗影，治疗疗效率为100.00%（10/10）。

2.2 观察10 例RAM 伴黄斑出血患者治疗相关并发症发生情况

实施577nm 激光为主的治疗方案过程中，未出现RPE 改变、黄斑水肿、眼内压增高、视网膜裂孔、晶状体损伤等并发症。

2.3 对比RAM 伴黄斑出血患者治疗前后的视力情况

实施577nm 激光为主的治疗方案后，结果显示视力提高患者9 例，视力稳定患者1 例，即>0.5 患者保持稳定，无视力下降患者，具体见表1。

表1 对比RAM 伴黄斑出血患者治疗前后的视力情况（n）

2.4 对比RAM 伴黄斑出血患者治疗前后的临床相关指标

实施577nm 激光为主的治疗方案后，10 例患者各项临床相关指标（BCVA、眼压、CMT、黄斑区血流密度）均明显优于治疗前，存在组间统计学差异（P<0.05），见表2。

表2 对比RAM 伴黄斑出血患者治疗前后的临床相关指标（）

3 讨论

RAM 属于获得性视网膜血管异常，瘤体破裂出血后一般会累及到黄斑，继而引发出血症状,若不及时干预治疗，将会导致患者出现视力下降，甚至失明症状[6-9]。视网膜激光治疗属于有效且应用广泛的视网膜疾病的重要治疗手段，其作用原理是给予光热效应激光，通过在RPE 中形成一个激光凝固斑，并应用光效应将其热量以点状辐射至RPE 以及脉络膜处，应用热效应将其烧灼，促使视网膜细胞内蛋白质产生凝固变性反应，继而达到封闭及抑制病变效果[10-12]；同时可以光凝治疗后光感受器细胞受到破坏，视网膜会变薄，可以降低外层视网膜耗氧量，并促进脉络膜毛细血管氧气经外层视网膜进入内层，供养氧气，有利于改善视网膜缺氧症状[13-14]。传统激光脉冲能量相对较大，且靶组织吸收后会出现瞬时高温效应，而产生的热量经纵向、横向方式传导至周边组织，继而引起视网膜、脉络膜出现凝固性坏死。而577nm 阈下微脉冲激光治疗在产生激光凝固斑时，向周围视网膜、脉络膜的辐射热量扩散相对较小，更加安全，可以达到一个创伤性较小的光凝效果[15]。

本研究结果显示，实施577nm 激光为主的治疗方案治疗疗效率为100.00%，且无并发症发生，患者各项临床相关指标（BCVA、眼压、CMT、黄斑区血流密度）均明显优于治疗前（P<0.05）。其原因在于，577nm 波长处于叶黄素光波吸收峰值范围区间外，同时RPE 细胞对于该波长的吸收比例相对较大，穿透力相对较强，因此该波长可以不被叶黄素吸收，并穿透眼部晶状体及浅层出血部位，达到较好的治疗效果；此外该波长不易产生光毒性，可以最大程度的降低激光对黄斑视功能的负面影响。

综上所述，以577nm 激光为主治疗方案应用于高原地区RAM伴黄斑出血临床效果显著，安全性较高，可以有效缓解患者眼部症状，值得临床推广。