崔月，谢永俭，杨建芳，赵国庆，李六梅，张晓锐

（平湖市精神卫生中心，浙江 平湖 314200）

0 引言

精神分裂症是一种慢性迁延性，具有较高复发率和致残率的常见精神类疾病，由疾病引发的人格改变、自我封闭、行为和日常自理能力退缩、心理行为反应缺乏合理性和协调性等功能的退化和丧失，给病人、家属和社会都会带来很大的经济和精神负担[2]。

精神分裂症患者的恢复期指在经过一系列系统的精神病药物等生物治疗后，在病情基本稳定、相关症状得到控制的住院病人，当他们的自知力逐渐恢复，开始对周围环境和现实生活有了部分清醒的认识和判断，开始引发了越来越强烈的回归社会的愿望，但他们此阶段相对一般人群，依然表现为社会功能和自理能力不足，行为意志减退和思维贫乏等问题，加之精神分裂症本身具有高复发的特点，这个群体如何适应从病房到有效回归社会并适应病房外生活的问题一直都是国内外精神科临床工作者非常关注的问题[3-4]。

精神分裂症病人的康复问题涉及到多方面的综合因素，是一项长期、复杂而又艰巨的过程。过去对精神分裂症的治疗更多是以单一的药物治疗为主，虽然能够在一定程度上起到维持治疗、预防疾病复发的作用，但由于病人住院时间短、流动性较大，病情会因为各种原因出现反复发作的情况；大约25%的精神分裂症病人经药物治疗后获得完全康复，而更多的病人却在出院后出现越来越严重的社会功能受损和精神活动衰退。有些精神症状难以彻底消除，甚至一些阴性症状还会呈现上升趋势。进入恢复期的精神分裂症病人随着自知力的逐渐恢复，越来越强烈的病耻感、自责和失落情绪，表现为悲观绝望，减少或回避人际交往，缺乏自尊和自信；一些病人开始出现严重的自我怀疑，自我效能感较低；通过对病人的社会支持系统研究表明：受到社会偏见和其他因素的影响，一些病人表现出自我孤立，无法和家人朋友像过去一样自在相处，由此而导致周围人对他们的回避，会影响到他们的人际关系，破坏他们的社会支持系统，使他们陷入孤立之中，这种恶性循环更进一步影响到疾病的康复过程。精神病人的自我效能感、自尊水平和良好的社会支持系统也是检验康复效果的一个重要指标[5]。

近年来，医学模式开始由过去的单一“生物”模式向“生物-心理-社会”模式转化。当今对于精神心理类疾病的治疗也不仅仅单纯局限于过去的药物和物理治疗模式，一个联合治疗模式，包括药物治疗、物理治疗和心理治疗等综合方法的结合应运而生，并日渐丰富和多样化，治疗体系不断完善。“药物治疗结合心理干预才可能是最佳的治疗手段”已经被绝大多数临床实践所证实。心理治疗包括个体治疗、团体治疗、家庭治疗等多种形式的心理社会干预，其中团体心理治疗由于其高效和经济开始受到人们的关注，通过团体本身所特有的内容丰富多样的各种互动，让病人在参与中进行学习、观察、体验和感悟，重新认识和接纳自我，提升自尊和自信心水平[6]，而这种带有一定不可预知性的人际互动对病人某些心智功能的恢复和促进，尤其是对于共情能力受到广泛性障碍的精神分裂症病人，团体治疗为他们提供了安全的沟通平台，一方面可以增加他们对自己疾病的了解，另一方面也显著锻炼和提升了他们的认知共情和情感共情能力，团体所具有的保护性和积极氛围给了让病人拥有了更多表达和互动的勇气，对他们自信心提升和减轻压力和病耻感都有显著功效，提升他们重返社会的适应能力；通过前后对42 名住院精神分裂症患者进行团体心理辅导，结论为加强团体心理干预可以促使精神分裂症患者病情稳定，社会功能得到改善[7]。以上也是一对一的个体治疗中是无法达到的。

积极心理学由Seligman[8]提出，并将其定义为：积极人格、积极情感体验和积极社会组织系统。Sheldon KM 等认为每个人内心深处都具有自我实现的希望，主张把注意力放在个体潜在的积极品格和建设性能量（如积极价值观、兴趣、成就、性格优势、积极人际关系等）发掘上，以最大的程度帮助课题发掘自身潜能，使个体更加幸福和社会更加美好的学科。心理治疗中的积极心理学就是通过心理治疗师有意或者无意识地运用关注、信任、和谐关系建立和维护，或者从更深一层的希望灌注、塑造力量等方式，来增强来访者/病人的力量，在修复缺陷的基础上形成积极治疗的一种方式。

Seligman曾把积极心理学应用到团体治疗之中，发现参与者的抑郁情绪有了明显好转，同时生活满意度显著提高，把积极心理学纳入团体心理之中可以在一定程度上提升个体心理健康水平。

本项目将积极心理学理论纳入住院精神病人团体心理治疗之中，研究以积极心理学治疗为导向的团体治疗对疾病康复期病人各方面身心功能恢复的影响，一方面从理论上对团体心理学进行扩展和深化，另一方面也是对于团体心理治疗在临床上的实践应用以及住院病人康复工作指导提供实践指导，研究结果期待能够扩展到其他类型别人或者别的医院的康复治疗工作中。

1 研究对象和研究方法

1.1 研究对象

选取我院住院病人2 病区（男病区）、3 病区（女病区）为研究对象，在医生和护士的配合下，初步选取了25 例精神分裂症病人，选取标准如下：①符合CCMD-3 中对于精神分裂症的诊断标准，经药物治疗后病情基本得到控制，处于康复期的病人。②年龄在18～55 岁。③包括初中以上的文化程度。④腿脚灵便，完成基本肢体活动[13]。

在详细查看每一位被筛选病人的病历，并对个别重点做了记录，又专门和病人的主治医生、护士了解情况后，又进行了入组前访谈，采用“半结构性访谈”的方式进行入组前的成员筛选（内容如下表所示），出示《入组知情同意书》给病人解释，在病人同意后由病人亲笔签字。

表1 “积极心态小组”入组访谈提纲

经过筛选，剔除不适合病人，最终确定能够参加本次团体的成员各10 人，如表2 所示，实验组和对照组的成员在性别、年龄、职业、婚姻状态和教育程度上均无显著差异(P>0.05)[14]。

表2 被试一般资料比较

1.2 研究工具

1.2.1 个人一般情况调查（自评）

包括年龄、性别、文化程度、婚姻状态、职业等。

1.2.2 复原力量表（自评）

采用阳毅编制的《复原力量表》，共有31 个题目，6 个因子（包括自我效能、自我接纳、稳定性、问题解决、朋友支持、家人支持）；采用5 点计分，“完全不符合”到“完全符合”，得分越高复原力水平越好；其中第2、10、13、16、20、22、27、30 题是反向计分题。为了更贴近被试真实情况，会把部分题目有所改动，如28 题的“朋友（或老师）”改为“亲人、医生、护士或朋友”；各因子的Cronbach’α 系数为0.64～0.83，总量表Cronbach’ α 系数为0.86，信效度均良好。

1.2.3 自尊量表(Self-Esteem Seale，SES)（自评）[10]

由Rosenberg 于1965 年编制，现在是国内最多使用的自尊测量工具，共10 个项目组成，采用“非常不符合”到“非常符合”四级评分，总分在10～40 之间，得分越高，表明自尊水平越高。

信度：Fleming 等人在1980年报告SES 的Cronbach’α 系数为0.77；Fleming 等人(1980)的实验表明，SES量表1周后的重测相关系数为0.82[11]。

效度：学者通过对自尊有关的概念进行测量。如，Fleming 等人的实验表明(1980)：SES 与焦虑的相关系数为-0.64，与抑郁为-0.54。

1.2.4 住院精神病人康复疗效评定量表(Inpatient Psychiatric Rehabilitation Outcome Scale，IPROS)（他评）[12]

共36个题目，5个维度，包括工疗状况、生活能力、社交能力、个人卫生状况、兴趣和关心，采用五级评分法，由病人的管床医生或护士完成，用以评定病人社会功能的恢复情况，总分越低显示治疗效果越佳。

1.3 实验步骤

采用复原力量表、自尊量表（SES）和住院精神病人康复疗效评定量表（IPROS），对实验组和对照组都分别在团体治疗开始前和最后一次团体治疗结束后进行评估。

1.3.1 工作流程

（1）开始阶段（10min 左右）

心理治疗师先向新成员做简单的自我介绍，并介绍本次团体治疗的目的、规范和原则以及基本程序，使得团体成员对后面的活动有一定的心理准备。接着每个成员依次向大家作自我介绍。

（2）工作阶段（40min 左右）

一般由两到三个活动组成，一动一静，每次活动的安排有一定的连接性，每个活动结束让被试轮流谈个人感受，对他人的一些看法，或者对本次活动的建议。尽可能确保成员都参与进来，并鼓励积极表达意见，同时及时发现问题，化解冲突和解决困难。

（3）结束前的回顾阶段（10～20min）

成员挨个回顾并总结本次活动的感受和收获，或者对于团体或活动的体会和评价。

1.3.2 团体设置

每周一、周四下午各一次，每次1 小时左右，共6 次，持续3 周时间，采用封闭式结构化团体治疗模式。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计软件对收集来的数据进行整理和分析，计量数据用（）表示，采用t检验对治疗前后的得分进行对比，以P<0.05 的差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组被试自尊量表得分比较

如表3 所示，经过3 周6 次的团体治疗后，治疗前测，实验组和对照组无显著差异（P>0.05），治疗后，实验组得分显著高于对照组（P<0.001）；实验组在治疗前后得分显著提高（P<0.05），对照组在治疗前后没有表现出统计学差异（P>0.05）。

表3 两组被试自尊量表得分比较（）

表3 两组被试自尊量表得分比较（）

2.2 两组被试复原力得分比较

表4 表明，实验组在参加团体前后复原力量表的自我接纳、自我效能、稳定性、问题解决、朋友支持和家人支持得分均显著高于对照组（P<0.05），而对照组在个分量表的实验前后得分差异不显著；此外，在各个项目上，实验组和对照组在参加团体后得分也表现出显著差异（P<0.05），参加团体前各项得分未表现出显著差异（P>0.05）。

表4 两组被试复原力得分比较（）

表4 两组被试复原力得分比较（）

续表4

2.3 两组被试住院精神病人康复疗效评定量表评分对比

如表5 所示，两组被试在治疗前后差异显著，实验组在治疗后得分显著低于对照组（P<0.05），治疗前未表现出显著差异（P>0.05）；在各自对比中，实验组的被试得分在经过3 周团体治疗后差异显著（P<0.05），对照组未表现出统计学上的显著差异（P>0.05）。

表5 两组被试康复疗效评定量表得分比较（）

表5 两组被试康复疗效评定量表得分比较（）

3 讨论和结论

3.1 讨论

3.1.1 积极心理学治疗在康复期精神分裂症患者中应用的重要性

DALY（国际衡量健康状况的伤残调整年指标）统计表明[16]：精神疾病在我国的疾病总负担中居于首位，同时，也成为了全球性重大公共卫生问题，引发了相当突出的社会问题。尽管随着现代医学的发展，在西方一些发达国家，多数精神疾病患者能够得到有效治疗，但预后效果依然非常不佳，其高复发率是个很困扰的问题[17]。即使有效服用相关精神类药品，精神分裂症病人在出院一年内依然有40%的复发率；精神分裂症发病原因尚未完全搞清，因此，精神病患者的社会适应和治疗效果维持显得尤为重要，其中，团体治疗是一项很重要的构成之一。

尽管目前的研究尚未了解精神分裂症的病因，但学者们更倾向于认为社会心理因素对其影响密切[18]。积极心理学和团体心理治疗相结合也是我们想做的一系列尝试[19]，希望可以更好的帮助到病人的康复，减少出院后精神病人屡次回去的几率，间接提高医疗服务水平，提高人文关怀，继而引导全社会广大人民群众认识和了解精神卫生知识，促进精神卫生事业的发展。

积极心理学研究的核心问题就是幸福感，积极心理学的干预工作在过去仅仅是打破仅局限于痛苦和减少痛苦的局限，现在更加聚焦于提升幸福感，有效补充预防和治疗心理疾病。相对于传统的一般心理疗法和常规药物疗法，积极心理的干预治疗更有效果。传统的工娱治疗形式大多以下棋、打麻将、广播操等活动为主，尽管这些活动对缓解焦虑情绪和减轻孤独感的作用，但在改善病人积极情感和个性特征方面收效甚微。积极心理学是把整体人作为研究对象，不仅能看到疾病，同时发展到个人的潜能，病人通过心理治疗，信心和希望显著增强，同时调动个体潜能的发展[20]。积极心理学作为心理学新的研究视角，主要聚焦人类幸福、力量和潜能发挥，注重对积极心理学的主观体验、个体特征的积极方面，推动病人以及病人家属采用积极态度面对问题，采用更加健康和积极的行为。

3.1.2 积极心理学团体治疗对精神分裂症患者回归社会的促进作用

精神分裂症病人康复治疗的最终目的是社会功能恢复和回归社会。本研究从积极心理学角度入手，促进康复期精神分裂症病人自我认知提升，心理社会功能恢复为目的，对康复期住院精神分裂症病人进行以提升自信心，改善不良认知、发掘个人潜能为主题的团体心理积极干预。

本研究调查显示，实验组和对照组在团体治疗前各项心理测试结果无显著差异，在实验组病人经过三周的团体心理干预后，其自尊整体水平、复原力各项指标和康复评定效果对比干预前以及未参加治疗的对照组病人，得分均表现出显著提升，显示本次团体心理治疗效果对于康复期精神分裂症患者的心理健康水平具有显著提升，可以在一定程度上影响到病人的幸福体验和心理健康。此外，对照组的病人没有进行情感和自我认知的积极干预，其上述各项水平在后测时差异不显著，更进一步显示了积极心理团体治疗在病人康复中的重要性和必要性。

通过对活动项目进行分析，课题组得出积极团体治疗对病人康复的影响表现在以下几个方面：

第一，得益于整个积极团体心理治疗的方案设计。结合积极心理学的相关理论、我院住院病人的实际情况以及本次治疗的目标，我们制定了一系列以提升病人积极认知、情绪调节、人际交往和潜能探索为主题的活动项目，通过广泛查阅文献，国内对康复期住院病人虽然有一些研究，但更多的是康复护理治疗、手工治疗、劳动治疗、心理讲座等方式，是否有针对性的对参与病人设计无从得知，同时，把系统的团体心理治疗运用到住院精神病人的不多见，此外，把积极心理学融入住院精神病人的团体治疗的研究从未出现，从深度和广度去拓宽团体心理治疗和住院病人社会功能恢复工作。

第二，通过提升病人的参与度和被关注的感觉，以及更有针对性的团体活动设计。本课题在对住院精神分裂症病人的团体心理治疗之前，先做了大量的准备工作：包括查看每一位病人的病历，并对关键部分做了记录，又通过和主治医生与护士进一步了解情况，为后面和病人有针对性的访谈工作做了铺垫，挖掘到更多更详实的信息；如一位病人A 在访谈中提出：希望有奖励，自己喜欢吃水果。就把后面的一些活动设计添加了奖励环节，每次活动开始前一天去挑选新鲜好看的水果；还有一位病人B喜欢唱歌，提出多一些音乐部分，我们在私下准备了大量的用于不同场合的歌曲，并且在每次有活动的时候都会在上午把音响充好电，让大家投票决定下次B 唱哪首歌（B 每次来的比较早，会在别人等待的时候唱歌，有时活动结束了，在大家的邀请下或者自己情绪上来了，高歌一曲）。

此外，也会根据成员的身体状况在活动中特殊照顾一下，比如有活动需要半蹲的时候，一位成员C因为腿脚不方便无法完成这个动作，就允许她站着参与活动。

第三，尽可能保护病人的自尊心和不放过每一次发现病人亮点并及时表扬的机会。根据对病人资料的了解以及专业上对精神分裂症症状的把握，当病人在活动中出现妄想等相关症状的时候，只要不会伤害到别人（比如在活动总结的时候说一些不合逻辑的话），会顺着病人的话题接下去或以一种幽默的方式回应，每个人在发言后其他成员都会给予响亮的掌声，气氛非常活跃，在入组前会让病人给自己取一个昵称，对病人的称呼一般是“XX（昵称）同学”，“我们的小伙伴”。

3.2 结论

综上所述，把积极心理学理论融入团体心理治疗，通过对康复期精神分裂症病人的心理干预，能有效提升病人情感的积极体验和心理健康水平，同时，对病人消极的自我认知改善和人际关系提升也具有较好疗效，值得在精神科住院病房进行推广。此外，本研究下一步计划是对后期康复效果进行进一步追踪，以期得到更深层和有价值的数据和结论。