左玲子 李双 黄艳

目前高分辨率MRI被认为是评价乳腺硅胶假体完整性和并发症的最佳影像学方法[1-3]，但价格仍较昂贵和扫描时间长，部分幽闭恐惧症或植入式设备不兼容患者无法进行MRI检查，是否能有一个更经济、更简单的方法进行初步筛查呢？笔者工作中发现随着低剂量胸部CT扫描的广泛应用，在辐射剂量降低的前提下既能发现肺部疾病又能很好地评价硅胶假体状态。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020年1月至11月沈阳市大众医院胸部CT检查的硅胶乳房假体隆乳手术者120例，其中双侧假体植入者95例，单侧假体植入者25例，共215个假体。假体植入者年龄21～70岁，平均年龄(47.6±12.3)岁。已知硅胶假体最短植入时间1年，最长植入时间10年。单侧假体植入均为乳腺肿瘤切除术后乳房重建整形者。

1.2 检查方法 应用GE optima CT670 128层螺旋CT机进行胸部低剂量扫描，采取仰卧位、头先进。扫描参数：管电压80 kV，管电流采用自动毫安技术。扫描层厚5 mm，重建层厚1.25 mm，重建间隔1.25 mm，FOV 300～350 mm，矩阵512×512。肺窗窗宽：1 500 HU，窗位：-600 HU；软组织窗宽：350 HU，窗位：40 HU。冠状面软组织窗重建：层厚5 mm，层间隔5 mm。

1.3 假体评价方法和标准 评价方法：评价假体植入部位、位置、形态和常见并发症，包括包膜挛缩、假体皱折、内膜破裂、假体渗漏或破裂，以及包膜钙化、增厚(≥2 mm)和假体外其他乳腺病变。图像诊断结果由2位资深放射诊断医师在熟知评价标准之后一致认定得出。评价标准：笔者依据CT图像，并结合相关文献总结了乳腺硅胶假体植入的CT评价标准。①假体完好：假体呈稍高密度圆盘形或半球形结构，密度均匀，包膜呈光整的线样高密度影。②假体移位：假体偏离正常解剖位置，向左右或上下移位，常表现为双侧假体位置不对称。③假体变形：形态不规则或缩小，失去正常形态。④包膜挛缩：发生在外层纤维包膜(简称外膜)，表现为假体表面不规整，呈波浪状改变。⑤假体皱折：内层假体包膜(简称内膜)折叠而成，折叠的线样高密度影延伸到假体边缘与内膜连续，并在多个连续层面上可见。⑥内膜破裂：外膜完整，内膜不连续，CT上呈囊下线、泪滴征、扁面条征或飘带征等表现。⑦假体渗漏或破裂：内膜及外膜均破裂，假体变形，假体内常见扁面条征，假体外可见游离硅胶。

2 结果

120例硅胶乳房假体隆乳手术者共植入215个假体，其中假体植入乳腺后方36个，植入胸大肌后方179个。乳腺硅胶假体内CT值为61～96 HU，平均CT值(74.6±9.5)HU。硅胶假体完好106个，有并发症109个，约占50.7%。假体并发症统计结果：假体移位14个，占6.5%；假体变形46个，占21.4%；假体皱折39个，占18.1%；包膜挛缩56个，占26.1%；内膜破裂35个，占16.3%；包膜钙化7个，占3.3%；包膜增厚8个占3.7%。假体外乳腺病变有5例，均为腺体内钙化灶。假体并发症见图1。

图1 硅胶乳腺假体并发症

3 讨论

硅胶乳房假体隆乳术是目前临床上较为成熟和安全的隆乳手术方式，也是目前最主要和最普遍的隆乳手术方式[4]。硅胶假体自1962年被发明以来，经过不断的技术变革和改进，变得更安全、更自然[5-6]。随着隆乳术数量逐年增加，硅胶老化与并发症应被重视，一般硅胶平均寿命大概13年[7]，假体破裂的发生率会随植入时间的增加而增加[7-8]，因此长期的随访检查是必要的。中华医学会整形外科学分会乳房整形美容学组建议隆乳术后1年内分别于1、3、6和12个月进行随访，1年后随访时间可以根据患者的情况而定，一般间隔2年左右随访1次，如自觉不适，可随时进行随访[9]。

目前常用的乳腺成像技术包括超声、乳腺钼靶和磁共振[10]，而CT由于辐射剂量大的原因很少用在乳腺疾病诊断上，在乳腺假体并发症诊断上报道的就更少了。但随着低剂量胸部CT的广泛应用，用在乳腺假体状态的评价上也是一个很好的选择，不仅评价了乳腺假体状态同时也进行了肺内疾病筛查。CT对硅胶假体的显示更具有优势，因为硅胶假体在CT上呈稍高密度，本研究中CT值为(74.6±9.5)HU，所以可以清楚区别于周围肌肉和腺体等组织，从密度上也高于其他类型乳腺假体，如水凝胶、盐水和自体脂肪假体。另外，硅胶假体内外包膜在CT上均呈高密度，当内膜破裂时可见内外膜分离，破裂的内膜能清楚显示在假体中。正是由于硅胶假体与其他组织在密度上的差别，CT才能够很好地评价假体的位置、形态和相关并发症。

正常硅胶假体在CT上呈圆盘形或半球形囊体，囊体尖端大致指向乳头，底面与胸肌平行，囊内密度均匀，囊壁光整。硅胶假体会由于后期弹性下降或者发生包膜挛缩和破裂，而发生变形和移位。评价硅胶假体形态和位置时也要注意硅胶假体的类型，比如低黏度硅胶假体具有较大的变形性，解剖型假体本身形态就不规则，评价时需要结合假体最初植入情况和长期的随访观察。

假体包膜最常见的并发症有假体皱折和包膜挛缩，其中包膜挛缩是最常见的并发症。不同文献报道包膜挛缩的发生率差异很大，因为包膜挛缩与很多种因素有关，目前强有力的证据表明挛缩可能与以下原因有关：较长植入时间、肿瘤切除后进行的假体植入、乳腺后方假体植入、术后血肿和光面硅胶假体[11]。本研究包膜挛缩发生率为26.1%，CT上表现为假体表面不光整，呈波浪状改变。假体皱折本身不能代表假体破裂，是假体内膜向内折叠形成的，假体在放置时可能就会出现，不会引起特殊的症状，CT上表现为假体内较短的直线或较长的弧线样高密度影延伸到假体边缘并与内膜连续。所以假体皱折可以认为是正常假体的变异，并经常在包膜挛缩假体中看见，需要与假体破裂相鉴别。

假体破裂是并发症中最严重的，分囊内破裂和囊外破裂，也叫内膜破裂和外膜破裂。内膜破裂较常见[12]，在CT上可以见到各种征象，可同时存在，内膜破裂可能是一个从局部撕裂到完全破裂的渐进过程。比如当内膜局部撕裂，少量硅胶渗入到内外膜之间会形成“泪滴征”“钥匙孔征或套索征”，随着硅胶渗漏量增多内膜会塌陷形成“囊下线”，内膜进一步破裂塌陷会游离在硅胶中形成“扁面条征或飘带征”，该征象在外膜破裂时也较常见。内膜破裂可以发展成外膜破裂，外膜破裂时可以显示高密度硅胶游离于假体外，相应假体变形、缩小[13]。本研究没有发现外层纤维包膜破裂和渗漏的硅胶假体，可能由于收集的病例少和纳入者以检查肺部为主，也是因为硅胶假体技术的改进，假体破裂渗漏的发病率也较前较低[14]。

综上所述，低剂量胸部CT对硅胶乳房植入物的完整性与并发症方面有很好的显示能力，并且对于假体感染性病变和肿瘤性病变也有一定的显示能力[15]。虽然CT在评估假体并发症的敏感性与特异性方面仍不如MRI，但CT有自身的优势，比如对假体包膜钙化与腺体内钙化的显示，并且CT作为常规扫描具有价格便宜、应用范围广、适用性强等优点，尤其是低剂量胸部CT检查的普及，可以作为肺内病变和硅胶乳房假体隆乳术后评价的一站式检查方法。