周清安 王献红 祝希泉 衣志爽 杨利杰 王林 李春梅 李红艳

糖尿病周围血管病变(diabetic peripheral vascular disease，DPVD)是糖尿病的常见慢性并发症，据报道[1]，在40岁以上、病程5年以上的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中，并发周围血管病高达90.80%。老年2 型糖尿病中动脉狭窄率为60.00%[2]。DPVD主要病理改变是全身动脉粥样硬化，出现血栓以及斑块，部分患者出现管腔狭窄、闭塞导致远端肢体缺血，为糖尿病足和截肢独立危险因素，严重威胁人类生命健康。研究太极拳锻炼辅助治疗DPVD及炎症机制具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取患者时采用自愿参与原则。根据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》周围动脉疾病(PAD)诊断标准，共计选取河南理工大学第一附属医院内分泌科2018年1月至2019年3月收治的66例DPVD患者。采取完全随机化，66例患者分为太极拳组和对照组，各33例。太极拳组男15例，女18 例，年 龄50 ～74 岁，中位年龄(62.12±7.59)岁，病程6～30年，平均病程(17.30±6.98)年；对照组男14例，女19例，年龄51～72岁，中位年龄(60.91±6.99)岁，病程7～28年，平均病程(16.15±6.45)年。两组性别、年龄、病程和病情变化等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。排除1型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及肝肾功能异常者，排除肿瘤病史和其他各种严重疾病或怀孕、妊娠、哺乳期的患者，排除他汀类药物禁忌或不耐受者。本研究经过河南理工大学第一附属医院伦理委员会审核并通过，受试者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般临床资料比较(±s)

表1 两组患者一般临床资料比较(±s)

注：HbA1c＝糖化血红蛋白，FPG＝空腹血糖，2 h PBG＝餐后2 h血糖。

组别 例数性别2 h PBG(mmol/L)男女年龄(岁) 病程(年) HbA1c(%) FPG(mmol/L)对照组 33 14 19 60.91±6.99 16.15±6.45 8.21±0.86 8.12±0.49 13.14±1.65太极拳组 33 15 18 62.12±7.59 17.30±6.98 8.25±0.61 7.77±1.59 13.45±2.34 χ2(t)值 0.062 0.675 0.135 0.198－1.193 0.417 P值 0.804 0.502 0.489 0.843 0.237 0.539

1.2 研究方法 两组患者均给予基本常规治疗，根据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》复杂/中等程度的健康水平糖尿病患者血糖、血压、血脂及饮食和运动治疗的建议：HbA1c＜8.0%，FPG 5.0 ～8.3 mmol/L，2 h PBG 5.6 ～10.0 mmol/L，BP＜140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，使用他汀类药物控制血脂；通过血糖监测来了解饮食和运动对血糖的影响并调整饮食和运动。太极拳组在对照组的基础上加太极拳锻炼，参考周清安等[4]既往研究，由专业太极拳老师对太极拳组患者进行24式简化太极拳教学指导，为期4周，保证锻炼时间和动作节奏基本一致；之后巩固强化，为期20周。一般16：00—17：00进行，每次练习3遍，每遍之间休息10 min左右。锻炼中可根据自身状况调整速度，患者每次平均锻炼60 min，6次/周，连续24周。运动强度：相当于50%～60%最大摄氧量，或把70%～80%最大心率(HR max)作为运动中的靶心率。实验人员了解患者的生活情况，患者除增加太极拳锻炼以外无另加用药物和认知行为治疗，生活习惯基本不改变。

1.3 观察指标

1.3.1 世界卫生组织生命质量简表(WHOQOL-BREF)[4]利用WHOQOL-BREF 评价两组患者治疗后各个领域。WHOQOL-BREF包含26个计分条目，除2个独立分析条目外，共产生了4个领域得分，即生理领域(PHYS)、心理领域(PSYCH)、社会关系领域(SOCIL)及环境领域(ENVIR)。清除量表缺失数据大于20%的问卷1份，合格问卷65份，合格率98.48%，把各个领域计分转换成百分制后分析。

1.3.3 血糖、HbA1c、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平 血液指标检测两组患者在FPG、2 h PBG水平应用全自动临床生化分析检测仪(日本希森美康生产的CHEMIX180)测定。HbA1c采用高效液相色谱法，糖化血红蛋白分析仪(HLC-723G8，日本东曹株式会社)检测。酶联免疫吸附(ELISA)检测两组患者血清TNF-α、IL-6水平，试剂盒购自美国Biolegend公司，操作均按试剂盒说明书完成。用全自动特定蛋白仪(PA8800特定蛋白分析仪，南京普朗医疗设备有限公司)，散射比浊法测hs-CRP。

1.4 统计学方法 数据分析用SPSS 22.0软件。两组患者性别构成比用率表示，χ2检验。数据均用均数±标准差(±s)表示，两组内治疗前后比较用配对t检验，两组间比较用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后生命质量各指标得分情况比较 两组患者经过治疗后，太极拳组生理领域、心理领域、社会关系领域和环境领域各指标分较高，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者治疗后生命质量各指标得分情况比较(±s) 单位：分

表2 两组患者治疗后生命质量各指标得分情况比较(±s) 单位：分

?组别 例数 生理领域 心理领域 社会关系领域 环境领域对照组 33 58.84±13.34 54.23±6.87 58.13±12.46 54.48±13.52太极拳组 33 66.75±17.32 63.55±10.61 66.38±18.67 63.34±10.17 t值 2.078 4.236 2.111 3.008 P值 0.042 ＜0.001 0.039 0.004

表3 两组患者治疗前后动脉、足背动脉管径及流速比较(±s)

表3 两组患者治疗前后动脉、足背动脉管径及流速比较(±s)

组别 例数 动脉管径(mm) t配对值 P值 动脉流速(cm/s) t配对值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 33 4.7±0.9 5.0±1.1 1.213 0.230 47.85±9.35 50.64±4.33 1.556 0.123太极拳组 33 4.6±1.2 5.2±0.8 2.390 0.020 45.67±5.89 56.38±8.76 5.828 ＜0.001 t值－0.383 4.441－1.133 3.941 P值 0.703 ＜0.001 0.261 ＜0.001组别 例数 足背动脉管径(mm) t配对值 P值 足背动脉流速(cm/s) t配对值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 33 1.5±0.83 1.8±0.29 1.96 0.054 15.76±5.48 18.47±8.97 1.492 0.141太极拳组 33 1.4±0.75 2.1±1.40 2.532 0.014 13.87±5.48 24.63±7.21 6.261 ＜0.001 t值－0.719 3.970－1.401 3.075 P值 0.475 0.046 0.166 0.003images/BZ_24_693_1314_722_1344.pngimages/BZ_24_1510_1315_1539_1345.png

表4 两组患者治疗后FPG、2 h PBG及HbA1c水平比较(±s)

表4 两组患者治疗后FPG、2 h PBG及HbA1c水平比较(±s)

注：FPG＝空腹血糖，2 h PBG＝餐后2 h血糖，HbA1c＝糖化血红蛋白。

?组别 例数 FPG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L) HbA1c(%)对照组 33 6.98±1.73 11.03±2.37 7.69±1.43太极拳组 33 6.01±1.23 8.23±1.68 7.01±0.93 t值 2.598 5.480 2.265 P值 0.011 ＜0.001 0.025

2.4 两组患者治疗前后血清TNF-α、IL-6 及hs-CRP 水平比较 两组患者治疗后，TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均显著下降(P＜0.01)，太极拳组较对照组明显降低(P＜0.01)，差异均有高度统计学意义(P＜0.01)，见表5。

表5 两组患者治疗前后血清TNF-α、IL-6及hs-CRP 水平比较(±s)

表5 两组患者治疗前后血清TNF-α、IL-6及hs-CRP 水平比较(±s)

注：TNF-α＝肿瘤坏死因子-α，IL-6＝白细胞介素-6，hs-CRP＝高敏C反应蛋白。

TNF-α(pg/L)IL-6(pg/L)t配对值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 33 17.57±3.91 10.40±1.29－10.004 ＜0.001 11.93±0.72 10.12±0.82－9.528 ＜0.001太极拳组 33 16.98±3.86 7.68±1.31－13.106 ＜0.001 12.14±0.61 8.14±0.79－22.895 ＜0.001 t值－0.617－8.873 1.278－9.989 P值 0.540 ＜0.001 0.206 ＜0.001组别 例数 hs-CRP(mg/L) t配对值 P值治疗前 治疗后对照组 33 8.06±0.80 6.37±0.64－9.476 ＜0.001太极拳组 33 8.26±0.79 5.49±0.63－15.748 ＜0.001 t值 1.022－5.629 P值 0.311 ＜0.001组别 例数t配对值 P值

3 讨论

糖尿病周围神经血管病变影响下肢和足部的动脉血供，导致患者行走或静息时下肢疼痛，行走能力和日常生活能力受到限制，生活质量下降。该类患者发生心肌梗死和脑卒中风险分别增高4倍和2～3倍[6]，糖尿病周围神经血管病变严重威胁患者的生命健康[7]。

太极拳集拳术、导引术和吐纳术三者结合，是一项强身健体、延年益寿的体育运动。太极拳锻炼作为辅助治疗手段，可应用于糖尿病、高血压病、骨质疏松症、类风湿关节炎、肿瘤等多种疾病，并可促进患者心理健康。研究表明[8-9]，太极拳锻炼12周后，患者血糖和血脂水平降低明显，胰岛素抵抗改善，机体的免疫机能提高。Lam P等[10]的研究表明，患者前3个月，2次/周，太极拳锻炼，60 min/次，后3个月，1次/周，患者的血糖、6 min步行测试、血清总胆固醇及生理机能、社会功能、一般健康等多方面得到改善。太极拳锻炼有较好的临床治疗或辅助疗效[11]。本研究显示，太极拳组患者动脉、足背动脉管径及流速，血糖水平(FPG、2 h PBG)，HbA1c水平均优于对照组患者；太极拳组患者生理领域、心理领域、社会关系领域及环境领域得分均明显高于对照组，差异有统计学意义。

糖尿病是一个高血糖为主的全身代谢性疾病，可引起全身血管病变，也是一种炎症性疾病而呈“慢性低度炎症状态”[12]。炎症状态贯穿于肥胖、胰岛素抵抗及糖尿病的全过程，持续低度的炎症状态在糖尿病周围血管病变发生发展中起重要作用[13]。炎症标志物与2型糖尿病相关，加强对炎症标志物的临床干预，对2型糖尿病的诊治水平提高有积极意义[14]。肿瘤坏死因子、白介素、C反应蛋白(CRP)等在多种组织中均能影响血糖浓度，参与糖尿病及糖尿病血管并发症的发生发展[15]。TNF-α诱导胰岛素抵抗，损伤血管内皮功能，诱发机体炎症反应[16]。同时，TNF-α还作为一种独立的细胞毒素，直接作用胰岛B细胞，产生一氧化氮(NO)，导致胰岛素的分泌不足[17]。IL-6在免疫和炎性反应中具有多种重要作用功能，可促进肝脏合成hs-CRP，促进炎症和IR发生，是2型糖尿病独立影响因素之一，并对CRP表达起到一定的调节作用[18]。CRP受白介素-6、肿瘤坏死因子-β等多种细胞因子调节，CRP浓度随炎症和组织损伤的加重而急剧上升[19]。CRP升高与IR及IGT相关，与2型糖尿病及其并发症的发病过程有关[20]。2型糖尿病患者中，CRP在低度的慢性炎症中发挥着重要作用[21]。研究表明[22]，hs-CRP可较好地预测2型糖尿病的发生，与动脉粥样硬化发展密切相关。hs-CRP还可引起内皮细胞黏附分子表达，有效地与中性粒细胞结合，诱导炎性因子产生，参与活化补体从而损伤内皮细胞。CRP与IL-6相互促进，引发炎性反应。本研究表明，两组患者治疗后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平降低，太极拳锻炼组较对照组显著降低。

本研究提示，太极拳锻炼可治疗糖尿病周围血管病变，能明显提高患者的生活质量，可显著改善患者动脉、足背动脉管径及流速、血糖(FPG、2 h PBG)和HbA1c 水平，显 著降低患 者的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平，改善糖尿病炎症机制，临床疗效明显，可积极推广应用。