李叶林，吴大保★

（1.安徽医科大学，安徽 合肥 230032；2.安徽医科大学附属省立医院 妇产科，安徽 合肥 230001）

0 引言

由于有效且个体化的化疗方案以及对敏感肿瘤标志物HCG的监测，使GTN现已成为治愈率非常高的疾病。但化疗的周期较长，且其带来的并发症和不良反应也很大程度降低了患者的生活质量[1]。手术治疗可缩短治疗周期、减轻肿瘤负荷、消除耐药病灶、控制肿瘤出血[2,3]。尤其对于PSTT及ETT患者，由于其对化疗不敏感，手术治疗是其主要治疗方案[4,5]。本研究对安徽医科大学附属省立医院妇产科2008年1月1日至2018年12月31日收治的接受手术治疗的58例GTN患者及单纯接受化疗的54例低危患者的临床资料进行收集和回顾性分析比较，探讨手术治疗的临床价值，总结恰当的手术指征和时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据2000年国际妇产科协会（International Federation of Gynecology and Obstetric，FIGO）分期及预后评分将所有患者分为四期，评分低于6分者为低危组，评分大于6分者为高危组。本研究已通过安徽省立医院医学研究伦理委员会批准，并获得豁免知情同意申请。

1.1.1 纳入标准

（1）在我院进行手术治疗，术前初步诊断为GTN，术后病理结果证实为GTN并明确分期及评分的患者；

（2）在我院进行单纯化疗的低危GTN患者，患者的分期及评分明确；

（3）所有手术患者的术后病理均经过两位及以上副主任级别及以上病理科医师进行确认；

（4）所有单纯接受化疗的低危患者均经过两位及以上副主任级别及以上妇产科医生进行临床诊断，并进行分期和评分；

（5）本研究所有病例资料的搜集及随访资料的获得均取得相应患者及家属的许可；

（6）治疗前后的临床病历及随访资料完善者。

1.1.2 排除标准

（1）同时患有其他子宫良恶性肿瘤的患者；

（2）合并严重的基础疾病，如严重的心脏病、免疫疾病、心脑血管疾病及肝肾功能损害等影响治疗及预后者；

（3）临床资料及随访资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 诊断依据

所有手术组患者依据病理学结果确诊。单纯接受化疗的低危组患者诊断根据其病史、临床表现、血清HCG水平及影像学表现等进行临床诊断。

1.2.2 分组

将所有接受手术治疗的患者划为低危手术组和高危手术组，单纯接受化疗的低危患者划为低危化疗组。

1.3 统计学处理

本研究采用SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，以均数±标准差（）表示，计数资料及组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

低危手术组患者年龄明显高于低危化疗组（P＜0.001），且低危手术组患者年龄大于40岁患者例数明显多于低危化疗组（P＜0.001）。高低危手术患者前次妊娠类型存在差异（P＜0.001），高危手术组前次妊娠为足月产者明显较多。高危手术组患者术前最大肿瘤直径高于低危手术组（P＜0.001），且肿瘤转移情况一般较低危手术组差（P=0.016），低危化疗组合并肺及宫旁转移者明显高于低危手术组（P=0.026），见表1和表2。

2.2 手术指征、时机及方式

低危手术组与高危手术组患者在手术方式的选择上存在差异（P=0.049），但两组患者在手术指征的分布上不存在差异（P=0.245），见表1。

2.3 诊断结果

低危手术组与高危手术组病理类型存在明显差异（P＜0.05），见表1。

2.4 化疗情况

低危化疗组疗程明显少于低危手术组（P＜0.001），低危手术组骨髓抑制发生率和总住院天数明显低于低危化疗组（P=0.001），见表2。

2.5 血清HCG 水平

所有患者治疗前均进行血清HCG检测，低危手术组患者的HCG值范围明显低于低危化疗组（P＜0.001），见表5。低危化疗组与低危手术组间期别存在明显差异（P=0.009），低危化疗组预后评分明显高于低危手术组（P=0.013），见表1和表2。

表1 接受手术治疗的高低危GTN患者的临床特征及预后

表2 手术组与单纯化疗组低危GTN患者的临床特点及预后

2.6 随访及预后

本研究截止随访，1例高危手术组患者在治疗过程中因并发急性白血病死亡，其余患者均生存，总体生存率较高。5例接受保留生育功能手术的患者，3例术后成功妊娠。

3 讨论

本研究高低危手术组间，前次妊娠类型存在差异，提示前次妊娠类型可能与GTN的高危程度具有相关性。1例胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）和1例上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）距前次妊娠事件均超过4年，提示距前次妊娠时间超过4年可能为预后不良因素[6,7]。其中有4例患者为重复性葡萄胎患者，此类患者恶变几率较其他类型者增加3～4倍，是葡萄胎恶变的高危因素[8]。

尽管化疗对GTN的治疗非常有效，但由于化疗药物毒性及耐药等问题，仍不能忽视手术治疗的临床价值。据统计，大约一半至三分之二的高危患者在治疗期间需要应用手术治疗，以切除病灶或者治疗并发症[9-11]。

本研究低危患者中，手术组转移发生率、骨髓抑制发生率均低于化疗组，但总化疗疗程和总住院天数却高于化疗组。推测手术治疗可通过彻底切除病灶减少肿瘤细胞播散，预防隐匿性病灶转移。手术治疗可能通过给GTN患者提供了较长的化疗间歇期，预防连续多疗程化疗给患者造成持续性的骨髓抑制，提示连续多疗程化疗可能更易使患者发生骨髓抑制[12]。

手术治疗对于化疗耐药、毒副作用大、合并难治性转移病灶及特殊类型GTN患者的治疗作用毋庸置疑。但手术时机常难以把握，如何准确把握手术指征，选择合适手术方式，最大限度地减少患者住院时长，减轻化疗给患者带来的不良反应，减少并发症的发生，提高患者生活质量，是目前应该考虑的问题。另外，对于特殊类型的GTN，由于缺乏有效的实验室指标及特异的临床表现，导致误诊率较高，常常耽误患者及时接受更有效的治疗，从而出现疾病进展。虽然现行已有关于手术治疗对于GTN临床价值的相关研究，但均为小样本研究[2,3,9,10,13-15]。手术治疗对于GTN患者的可能获益有待进一步完善，以确定其在临床个体化诊疗中的应用价值。

综上所述，患者发病年龄、前次妊娠类型、治疗前HCG水平、术前最大肿瘤直径范围、病灶转移部位、病理类型、FIGO分期及预后评分对手术方式选择具有一定指导价值，当患者出现化疗耐药或复发、子宫持续病灶、转移病灶、难以控制的大出血、子宫病灶较大需缩短病程等时，可根据HCG水平及影像学检查综合评估后选择合适的手术治疗。