□ 陈叶烽 罗干松 刘 莹

内容提要 医药分离是解决我国医疗市场上“看病贵”、“看病难”等现实问题的重要医改举措，本文首先研究医药分离制度对医疗市场效率的影响，并在此基础上进一步探究引入竞争因素能否扩大医药分离制度对市场效率的正面影响。实验结果表明，医药分离制度对市场效率的提高作用有限，主要原因在于较高的价格使得病人接受诊断服务的意愿下降，由此导致的效率损失部分抵消了过度治疗率下降带来的效率增加。竞争机制的引入对医生的过度治疗行为有明显的抑制作用，但对医疗市场效率的影响存在差异：仅医生或药店一方的竞争会在减少过度治疗的同时带来新的市场效率损失，而当医生和药店双方均竞争时，市场效率损失最小，病人福利也得到显著提升，因为此时病人更愿意进入市场接受诊断，医生的过度治疗行为也明显减少。本文的研究对进一步推动我国医药分离制度改革、解决医疗市场的问题具有重要的现实意义。

一、引言

20 世纪50年代开始的医院药品加成政策造成了医疗费用支出高昂、过度治疗盛行的“以药养医”局面，①“看病难”、“看病贵”问题日益突出。针对这一现状，我国早在2002年就启动以切断医药利益关联为核心的“医药分离”改革，各地在改革中摸索建立了不同的改革模式，比如“药房托管”和“药品管理中心”模式。②但是对政策效果的检验发现，这一改革在降低药费支出的同时会导致检查费、护理费等其他医疗费用的上升，最终医药费用支出反而增加（封国生等，2014；陈醉等，2018；Zhang et al.，2017）。不少学者对改革效果有限的原因进行了探究，其中医药市场上的垄断势力被认为是影响医药分离改革效果的主要因素（陈新中，2008；李大平，2011）。医药行业进入壁垒、医院区域性垄断地位、竞争性药品市场的缺乏等是垄断势力的具体体现（刘小鲁，2011）。在医药市场存在强大的垄断势力的情况下，医药分离改革并未能提高患者福利。引入竞争被认为是可能的进一步改革方向之一，本文对引入竞争后医药分离改革的效果进行先行检验。

考虑到医疗市场牵涉甚广，试点成本高昂且结果具有不可逆性，而实验研究可以被当作是政策具体实施之前的“风洞”（Hennig-Schmidt et al.，2011），用来检验和评估某项政策制度的效果，从而最小化政策试错的潜在成本，因此本文运用实验方法探究医药分离制度基础之上引入竞争对医疗市场效率的影响。为此，本文首先设计基准局（医药未分离）和医药分离实验局以对比分析医药分离对市场效率的影响，并在此基础上设计有竞争的实验局，以进一步分析竞争能否扩大医药分离对市场效率的正面影响。我们的实验结果表明医药分离和竞争机制这两种制度对医疗市场效率的作用。首先，医药分离制度在降低过度治疗率的同时也使得拒绝接受诊断的病人增多，对市场效率的提高作用有限。其次，引入竞争可进一步降低过度治疗率，但是医生间的竞争在降低过度治疗率的同时会使得不足治疗率提高，造成新的效率损失； 药店间的竞争则使得医生具有更强的垄断势力提高价格，导致病人进入市场意愿降低，市场效率提高有限；而医生和药店同时竞争时，医疗市场效率损失最低，患者福利最大化。

本文的贡献主要体现在以下三个方面：第一，本文运用实验室实验的方法在医药分离制度的基础上首次引入竞争因素来探讨其对医疗市场效率的影响；第二，理论模型的边际改进，本文在已有的信任品博弈模型（Dulleck & Kerschbamer，2006；Fong et al.，2014）和医药分离实验（Greiner et al.，2017）的理论框架基础之上引入竞争因素，这进一步丰富了医药分离领域的研究；第三，以往对竞争的研究主要集中在有无声誉等信息条件下的竞争，而本文在医药分离的制度背景下研究竞争，拓展了对竞争作用的研究，也符合我国目前促进医疗市场竞争的大环境。

二、文献综述

目前医药分离改革在中国已推行长达十多年，引发了学界对该问题的深入探讨（朱恒鹏，2007；谭清立等，2019）。国内相关研究主要聚焦于理论层面，近些年才出现少许经验研究，但大多侧重于医药分离制度的内涵、本土化特色和改革前后的效果对比研究，而缺少从医药分离制度运行的机制设计角度的分析。此外，也有一些国外学者基于医疗服务作为典型的 “信任品 （Credence good）”（Darby & Karni，1973）这一共识，通过实验方法对医药分离制度进行了探究。因此，本节接下来主要围绕医药分离的理论与经验研究以及实验研究进行文献回顾，最后是对相关文献的总结。

针对国内医药分离改革的理论研究中，刘小鲁（2011）考虑到公立医院垄断和医疗价格管制的大背景，指出公立医院垄断地位未受影响，医药分离虽然将药品销售从医院的垄断势力中分离出来，但并未改变诊断、检查和治疗服务供给的市场结构，从而导致“以械养医”。③寇宗来（2010）和刘婵（2015）则分别探究了医药分离下诊疗价格高低和不同药品销售环境下药品专利许可对社会福利的影响。在经验实证上，封国生等（2014）使用北京12 家医院提供的城镇职工医保参保患者的汇总数据对医药分离改革前后的效果进行对比研究，发现医药分离确实降低患者的次均药费，但这一数据可能存在操纵或测量误差，也缺少个体特征数据。Zhang et al.（2017）和陈醉等（2018）分别使用湖北省两县农村的新农合医疗报销数据和某省会城市的城镇职工医疗保险报销数据检验医药分离改革的效果，均发现医药分离改革在降低患者药费支出的同时会导致检查费、护理费、治疗费等其他费用的显著增长，进而使得最终医疗费用支出不降反增。两者分别针对农村层面与城镇层面的改革，但是这两个研究仅聚焦于对政策实施效果的检验。

医疗市场的实证研究常受限于数据可获得性差、内生性、自选择等问题，因果识别困难，在此基础上提出的政策建议可能缺乏有力的证据支撑。因此近些年来，能提供“干净”的因果识别和先行的制度效果检验的实验方法越来越被广泛用于医疗市场的研究中。Greiner et al.（2017）专门针对医药分离制度进行了实验研究，这一研究基于Dulleck & Kerschbamer（2006）和Fong et al.（2014）的理论框架进行，④在实验中分别设置处方医生和治疗医生，并考虑两者之间不同的定价顺序带来的不同议价能力。实验结果显示，医药分离制度并没有表现出与理论预期一样的积极作用，诊断价格受规制的医药分离制度可以有效地减少过度治疗，但是这个效应部分地被增加的不足治疗抵消了；对议价能力的研究中，允许处方和治疗医生分别为自己的服务设定价格将降低效率，因为总的治疗成本经常高于病人的期望收益，导致病人进入市场的意愿下降，并且这一结果对不同的议价能力强弱条件均成立。这是目前唯一一篇有关医药分离制度的实验研究，对本文的研究也具有重要的参考意义。另外，在中国的医疗市场中，病人在获得医生处方后一般会默认在医院药房买药，基于这一客观现实，Currie et al.（2014）和Lu（2014）在实地实验中引入去除医生经济激励的实验条件。在进行实验时，实验员会向医生表示将在其他渠道买药，这样医生将明白自己无法从医院药品销售中获得收入，这可以看作一种非正式的医药分离。结果显示去除经济激励确实对降低药费支出有显著的影响，但同样也存在一定的消极作用，比如医生的服务态度变差、处方内容不够详细等。

综上可以看出，相关理论研究已经指出医药分离制度可能导致一定的市场效率损失，部分经验研究也发现，医药分离制度在降低药费支出的同时会导致其他医疗费用的上升，最后使得患者的总医疗支出上升。而现有的实验室实验研究框架较为单一，医药分离制度并未与其他机制相结合研究，实地实验的干预只是非正式的制度，均未能给出进一步的改革启示。因此，在更丰富的框架下对医药分离制度进行研究并为进一步改革提供启示很有必要。基于此，本文旨在围绕医药分离对医疗市场效率的影响问题，借鉴信任品的理论和实验研究范式，探究医药分离制度基础之上引入竞争对市场效率的影响，试图为我国医药分离制度改革提供相应的政策启示或建议。

三、实验设计与实施

（一）博弈流程和实验局设置

本实验借鉴Dulleck & Kerschbamer（2006）和Fong et al.（2014）的信任品博弈模型，在医药分离制度的基础上，进一步研究加入竞争因素的影响，一共设置五个实验局，分别为基准实验局（B）、分离无竞争实验局（S）、分离医生竞争实验局（SPC）、分离药店竞争实验局（STC）、分离双重竞争实验局（SBC）。

在基准局中，医生与病人的博弈按如下图1顺序进行：（1）医生给出两种治疗方式定价并公布；（2）病人获得定价信息并决定是否接受医生诊断服务；（3）如果病人接受诊断则医生准确得知患病类型并给出治疗处方；（4）病人获得处方信息并决定是否接受医生治疗服务；（5）如果病人接受治疗则医生根据处方提供治疗。

图1 基准局博弈树

在引入医药分离条件的实验局中，诊断和治疗分别由医生和药店提供，医生和药店将分别设定价格，病人则需要依次决定是否接受医生和药店的服务。在进一步引入竞争的实验局中，病人将会遇到两个医生或药店，可以从中选择一个接受服务。

（二）理论框架与基本假设

在基准的信任品博弈模型中，存在病人与医生两种参与人。病人分别以θ 和1-θ的概率患严重疾病和轻微疾病，只知道自己患有某一类型的疾病，但是不知道具体类型。医生可以通过诊断获取病人的患病信息，并给出两种治疗方法。其中，小治疗n 只能治愈轻微疾病，大治疗s 可以治愈两种疾病。在两种疾病被治愈后，病人的效用水平分别为Us和Un，如果未被治愈，则忍受未治愈疾病时效用分别为Us0和Un0，并且满足Us＞Us0，Un＞Un0。医生提供诊断服务需要付出正诊断成本Cd，⑤诊断价格为Pd，大治疗与小治疗对应的成本分别为Cs和Cn，满足Cs＞Cn，对应的治疗价格分别为Ps和Pn。

在本文的模型中，存在认证（Verifiability）假设，即医生只能收取与实际提供的治疗服务相对应的价格，排除了医生过度收费（Overcharging）的欺骗行为。另外，本文无承诺（Commitment）假设，即病人选择接受诊断服务获得治疗处方后，并不一定接受治疗服务。除此以外，为了进一步确定外生参数取值，本文提出如下假设。

假设1： 病人的疾病得到治愈后，病人效用的增加大于总医疗成本，即有Us-Us0＞Cs+Cd和Un-Un0＞Cn+Cd，使用合适的治疗方法治愈病人相应疾病是有效率的。

假设2： 未治愈严重疾病损失的效用大于未治愈轻微疾病损失的效用，即满足Us-Us0＞Un-Un0，其中Us=Un说明被治愈的病人效用水平相等而不能进一步确定治疗方法是否合适，Us0＜Un0说明忍受未治愈的严重疾病效用水平更低。

假设3： 使用大治疗治愈严重疾病得到的社会福利大于使用小治疗治愈小病得到的社会福利，即有：（Us-Us0）-Cs＞（Un-Un0）-Cn。

假设4： 在提供两种治疗方法的收益无差异时，医生将诚实地提供治疗。

根据上述模型外生参数的假设，进一步设置外生参数的具体数值如下： 病人患严重疾病的概率为θ=0.5，治愈疾病恢复健康后的效用水平为Us=Un=100，严重疾病和轻微疾病未治愈时的效用水平分别为Us0=0 和Un0=30，即需要承受的未治愈损失是100 和70，提供诊断服务的成本是Cd=10，提供大治疗和小治疗的成本分别是Cs=20，Cn=10。

（三）理论预测

1.基准实验局

基准实验局不存在医药分离制度与竞争市场环境。本文规定医生的诊断服务价格固定为Pd=10，即医生不能通过提供诊断服务获得收益。这样的设置主要是考虑到在不实行医药分离时，对依赖医生技能的诊疗服务缺少完整合理的劳务成本核算，诊疗价格管制较严，使得诊疗服务的价格偏低。基准条件的理论预测主要参考Fong et al.（2014）的命题2。在参数设置满足本文假设3 的前提下，病人患严重疾病的概率θ 满足θ∈（（Cs-Cn）/（（Us-Us0）-（Un-Un0）），1]时，基准条件的理论均衡中医生将只提供大治疗进行完全的过度治疗，大治疗的价格为Ps=θ（Us-Us0）+（1-θ）（Un-Un0）-Cd，而小治疗的价格Pn满足Pn∈[Cn，Un-Un0-Cd]。在本文的参数取值下，理论预期的医生出价满足Ps=75，Pn∈[10，60]。此时病人的预期收益为θ（Us-Ps-Pd）+（1-θ）（Un-Pn-Pd）=15，医生的预期收益为Ps-Cs=55。完全过度治疗时预期的效率损失为使用成本更高的大治疗治愈患轻微疾病的病人时的相对成本，计算可得：（（1-θ）（Cs-Cn））/（θ （Us-Cs-Cd）+（1-θ）（Un-Cn-Cd））=7%。与基准实验局相关的重要变量的理论预测整理如表1 第（1）列所示。

2.分离无竞争实验局

分离无竞争实验局相比基准局引入了医药分离，医生与药店两种角色代替基准局中的一体化医生，其中医生负责诊断病人，药店则负责根据处方提供相应治疗服务。医生和药店可以给服务定价，这样的设置一方面考虑到现实中推行医药分离改革试点的医院对医护人员的劳务成本进行了核算和调整，提高了挂号费、检查费等医疗服务的价格（陈醉等，2018）；另一方面使得医生只能得到诊断服务收益，模拟了切断医药利益关联的改革核心。

对这一条件的理论预测主要参考Greiner et al.（2017）的相关结论。医生与药店将同时为自己的服务制定价格，考虑三个参与方的参与约束：

满足参与约束的情况下，医生与药店将进行纳什讨价还价博弈。在这个条件下，病人进入医疗市场预期的效用增量为：S=θ（Us-Us0-Cs）+（1-θ）（Un-Un0-Cn）-Cd，纳什讨价还价解中双方平分这一效用增量。因此医生设定的诊断价格Pd满足：

药店设定的治疗价格Ps和Pn满足：

在满足式（5）的同时，考虑药店是风险厌恶的，那么药店将调整对两种治疗服务的定价，使得自己从两种治疗中获得的收益是一样的，即满足：

由以上（4）（5）（6）三式可以解得医生的诊断价格为Pd=40，药店的定价分别为Ps=50，Pn=40。在增加医药分离条件后，理论预测医生诚实治疗。此时病人将进入市场，并得到正确的治疗，整个市场不存在效率损失。这一条件重要变量的理论预测结果如表1 第（2）列所示。

3.分离竞争实验局

本文在医药分离的基础上进一步引入竞争因素，分别设置医生竞争、药店竞争、双重竞争三个竞争实验局。在这三个竞争实验局中，病人可以选择接受一位医生或药店的服务。另外，由于仍然存在医药分离制度，医生的收益与给出的处方无关，因此理论预测医生都将诚实给出正确的处方，过度治疗的问题得到解决。

在有竞争的实验局中，假设竞争性市场中的医生和药店是各自同质的，那么医生之间和药店之间分别进行伯川德价格竞争。医生竞争实验局中，医生在诊断成本处定价Pd=10，由于无承诺假设，药店在保证总价格不超过疾病治愈后的效用的条件下最大程度获取病人剩余，有Ps=Us-Us0-Pd=90，Pn=Un-Un0-Pd=60；药店竞争实验局中，药店的成本定价有θPs+（1-θ）Pn=θCs+（1-θ）Cn，同时风险厌恶有：θ（Ps-Cs）=（1-θ）（Pn-Cn），则最终定价为Ps=20，Pn=10，给定药店定价，医生诊断定价需要满足Pd≤θ（Us-Us0-Ps）+（1-θ）（Un-Un0-Pn），在满足病人参与约束的条件下最大程度获取剩余，则最高可以设定Pd=70；在分离双重竞争实验局中，结合上述分析，最终双方在成本处定价得到诊断价格为Pd=10，治疗价格分别为Ps=20，Pn=10。分离竞争条件下病人都进入市场，疾病得到治疗，无效率损失。上述三个条件相关变量的预测如表1 第（3）-（5）列。

表1 理论预测结果

（四）实验过程

本实验于2019年4月12日至13日在浙江大学紫金港校区经济学院实验教学中心进行。一共招募了112 名被试，基准实验局有16 名被试参加，其他4 个实验局均有24 名被试参加，每一名被试只参加其中的一个实验局。在所有实验局中，每名被试只会扮演一种角色，在整个实验20 轮中被试角色保持不变。其中，基准实验局有8 名病人角色和8 名医生角色，而在其余4 个实验局中，除了病人和医生角色外，另有8 名被试扮演药店角色。本研究使用Fischbacher（2007）开发的z-Tree软件编写实验程序。实验开始前实验员对实验说明进行统一讲解，所有被试都通过测试性问题确保理解实验规则。每场实验平均持续74 分钟，被试平均收益41.7 元。

四、实验结果分析

本文的核心目标是探究医药分离制度及医药分离基础上引入竞争对医疗市场效率的影响，市场效率主要由医生和患者的决策决定，因此本节的实验结果分析主要围绕过度治疗率、治疗不足率、诊断接受率和治疗接受率四个变量展开。首先对引入医药分离及竞争对医生和患者的决策变量及市场效率损失的整体情况进行描述性统计；其次对各实验局市场效率损失的来源进行分解；最后分别从医疗服务价格与患者收益，医生和病人决策进一步分析医药分离及竞争对医疗市场效率的具体影响。

（一）描述性统计

在对本文的核心变量进行描述性分析之前，我们先给出相关变量的明确定义，如下表2 所示：

表2 核心变量定义

表3 中给出了上述变量的实际结果，从中可以看出基准局中仅有82.50%的病人选择进入市场接受诊断，而医生的过度处方率和过度治疗率达到最高，并且也出现一定的不足处方率和不足治疗率，这使基准条件下的市场效率损失达到26.50%。在引入医药分离后，市场效率损失下降到26.14%，但两者的效率损失没有显著差异（Mann-Whitney 双边检验结果：z=0.257，p=0.797），表明医药分离对市场效率的提高比较有限。但医药分离基础之上引入竞争对市场效率的影响存在很大差异，在药店存在竞争或医生与药店都存在竞争时，市场效率损失相比医药分离无竞争时均有较大幅度的下降（Mann-Whitney 双边检验结果：z= 4.411，p= 0.000； z= 4.463 ，p=0.000），但仅医生存在竞争时出现最高的不足治疗率，进而使得市场效率损失增加 （S 与SPC 对比，Mann-Whitney 双边检验结果：z=-0.352，p=0.725）。

表3 患者与医生决策及市场效率的描述性统计

（二）市场效率的变化

在本文的信任品博弈模型中，病人在不能获得诚实有效率的治疗时，将会引起市场效率损失，主要的损失来源为医生的过度治疗、不足治疗决策，病人的拒绝接受诊断和治疗决策。根据前文参数设置，经计算可得，有效率地治愈轻微疾病与严重疾病的社会总收益分别为80 和70。⑥但当医生未诚实治愈患者时，将带来包括医生、药店、患者三者福利加总的社会福利损失。具体每种情况下的社会总损失如下表4 所示： 相比过度治疗造成医疗资源浪费，不足治疗让患者承担了治疗成本但没有被治愈，造成的福利损失远超过度治疗；此外，患者拒绝治疗所带来的损失要高于拒绝诊断带来的损失，因为在本文的模型设定中，患者接受诊断服务同样需要付出一定成本，所以患者接受诊断却拒绝接受治疗将会导致更大的损失，并且患严重疾病的患者带来的损失更高。

表4 市场效率损失来源统计

依据定义，我们计算了上述四种情况导致的市场效率损失： 过度治疗造成的效率损失为12.5%，不足治疗造成的效率损失为128.6%，患轻微疾病的患者不接受诊断造成的效率损失为62.5%，接受诊断但不接受治疗的效率损失为75%； 患严重疾病的患者不接受诊断的效率损失为100%，接受诊断但不接受治疗的效率损失为114.3%。图2 将每个实验局中的效率损失进行了分解。

图2 效率损失分解图

根据图2，基准局（B）中主要的效率损失来自不接受诊断与接受诊断后不接受治疗，而在引入医药分离（S）后，过度治疗与不接受治疗造成的效率损失减少，但是总市场效率并没有提高，原因在于不接受诊断与不足治疗造成的效率损失提高，从而抵消过度治疗下降带来的效率提升。但引入竞争后的影响存在差异：仅医生竞争（SPC）时，整体市场效率损失反而增加。尽管病人更愿意进入市场接受诊断与治疗，但是不足治疗率的大幅度提高使得市场效率损失更大。如表4 所示，不足治疗造成的效率损失最大，并且病人付出了成本却没有获得任何效用的提高，这样也会导致病人对医生的不信任从而使得病人接受治疗的意愿较低。因此，不足治疗无论对病人个人还是市场整体来说所造成的不利影响与福利损失都更为严重。与仅医药分离（S）和仅医生竞争（SPC）相比，药店之间的竞争（STC）使得市场效率提升非常明显，市场效率损失主要来自于病人较低的诊断接受意愿。在药店与医生均存在竞争（SBC）时，病人进入市场的意愿最高，且此时过度治疗率最低，市场效率损失主要来自较高的不足治疗率。据此，我们得到结论1。

结论1： 医药分离后市场效率损失仍然比较大，主要原因在于病人的诊断接受意愿较低；引入竞争后，除了医生竞争实验局外，另外两个实验局的市场效率损失明显得到降低。

（三）对医生医疗服务价格和病人收益的影响

医药分离及竞争对市场效率的影响可更进一步从医疗服务（诊断和治疗）价格和病人收益角度来分析，表5 列出了各实验条件所对应的价格和收益的基本情况，其中每种角色的收益均为单轮收益（以实验点数计算）。

首先是诊断价格，由表5 可以看出，医生的诊断价格在其具有垄断势力的实验局中明显高于竞争条件下的实验局，对比仅医药分离和仅药店竞争可看出，仅药店竞争时医生给出的诊断价格略高，说明药店之间的竞争进一步提高了垄断医生设定高价的能力。其次是治疗价格，基准局中两种治疗价格最高；其他四个实验局中，药店具有垄断势力的实验局（仅医药分离与仅医生竞争时）中治疗价格要更高。对比医药分离和医生竞争实验局可以发现，医生之间的竞争强化了药店的垄断地位使得药店大幅度提高大治疗的价格，但这种影响在双重竞争实验局中并没有出现，这表明只有当一方垄断，另一方竞争加剧垄断一方的垄断势力时，垄断方才会大幅度提高服务价格。最后是病人的平均单轮收益，相比基准局，医药分离使得病人的单轮收益反而下降，这也说明医药分离并不能有效提高病人福利。得益于双重竞争的环境，病人收益在双重竞争实验局中最高，仅药店竞争时次之。

表5 价格与收益的描述性统计

下面将进一步通过数据分析来探讨医药分离及竞争对病人收益与医疗服务价格的影响。首先分析医药分离的效果，表6 列出了医药分离局与基准局中医疗价格与病人单轮收益的秩和检验结果，发现引入医药分离后，无论大治疗还是小治疗价格都有较为显著的下降，但病人的单轮收益反而显著降低。对总治疗价格（诊断加治疗价格）进行检验发现，医药分离后无论小治疗还是大治疗的总价格都显著更高。这也印证了目前现实中医药分离改革所反映出来的患者药费下降而其他医疗费用上升导致的最终总医疗费用上涨的现状。

表6 基准条件与医药分离条件秩和检验结果

更进一步，我们运用回归分析确定医药分离与竞争因素的影响。表7 给出了四种实验条件对病人单轮收益、治疗价格、诊断价格的影响的估计结果。其中，实验条件虚拟变量按如下方法定义：基准局作为基准，在存在医药分离制度的四个实验局中，虚拟变量S 均为1，即虚拟变量S 刻画了医药分离与基准条件的差异，虚拟变量SPC、STC、SBC 分别刻画了医药分离基础上仅医生竞争、仅药店竞争、双重竞争与医药分离无竞争的差异。控制变量包括性别、年龄与是否主修经济类专业。在进行估计后，分别对每一个回归模型进行三次Wald 检验以确定三种竞争条件对医疗服务价格与病人收益的影响差异。

表7 实验条件对病人收益、治疗价格、诊断价格的影响

回归估计符合理论预期。存在医药分离时，病人单轮收益、小治疗价格、大治疗价格的变化与表5 结果一致：引入竞争后，诊断与治疗价格下降，病人的收益得到明显提高，尤其在医生与药店均竞争时，病人收益的提高幅度最大；而仅医生竞争时，虽然诊断价格显著降低但是治疗价格却上涨幅度较大，同时表3 说明此时不足治疗率最高，因此病人收益的提高幅度最小。相比之下，药店存在竞争与医生药店均竞争均使得病人的单轮收益得到明显提高，Wald 检验结果显示这三种实验条件的影响也有所差异。治疗价格方面，回归结果发现仅医生竞争对治疗价格尤其大治疗有显著的提高作用，即医生竞争进一步强化药店的垄断势力而导致药店提高治疗价格以牟取更高利益；而药店竞争与医生药店均竞争均显著降低治疗价格，医药双方均存在竞争时治疗价格的下降幅度最大。诊断价格方面，与仅医药分离相比，药店竞争使得医生能收取更高的诊断价格。据此，我们得到结论2。

结论2：医药分离虽然降低治疗价格，但并未提高患者收益；引入竞争后，医疗服务价格显著降低（医生竞争局除外），患者收益得到显著提高。

（四）对病人与医生决策的影响

医药分离及竞争对市场效率的影响同样可更进一步从病人和医生决策的角度来分析，具体包括医生的过度治疗与不足治疗决策、病人的接受诊断与接受治疗决策。下面我们分别对病人接受诊断与治疗、医生开出处方与提供治疗的决策情况进行分析。

首先分析病人的决策。如图3 所示，如果病人百分之百接受诊断和治疗，则每个实验局下接受诊断和治疗的次数将达到图中所示的虚线处。但是实验发现：基准局、医药分离局中病人接受诊断和治疗的意愿均比较低。尤其医药分离后，医生和药店均因拥有自主定价权而提高诊断和治疗价格，导致病人更不愿进入市场。但引入竞争后，除了药店竞争外，医生竞争、医药双重竞争均使得病人接受诊断和治疗的意愿明显提升。主要原因在于药店间竞争强化医生的垄断地位，医生提高诊断价格使得病人接受诊断的意愿较低；尽管如此，该条件下接受诊断的病人无一人拒绝治疗，治疗意愿很高，因此市场效率损失也相对较低。而在医生药店双重竞争下，病人的决策完全符合理论预期，每位病人均进入市场接受治疗，此时市场效率损失达到最小。

图3 病人诊断和治疗接受次数图

接下来分析医生的决策，包括处方医生的处方决策和治疗医生（即药店）的治疗决策。处方决策方面，如表8 所示，医药分离及竞争明显抑制医生的过度处方行为，仅医生竞争时除外，并且医生竞争条件下的不足处方行为最为严重。而由于此时医生的收益仅取决于其诊断定价，与所开出处方无关，所以我们据此推断医生之间可能产生恶性竞争，引发恶意处方行为。当医生和药店双重竞争时，医生的过度处方行为降到最低，但出现一定程度的不足处方行为。

表8 医生处方决策统计

治疗决策方面，在本文的设置中，药店只能根据医生的处方提供相对应的治疗方案，因此每种处方的人次与其相对应的治疗人次之间的差值即为接受诊断但拒绝接受治疗的病人数，即如表9所示，括号里的数字正是与表8 的处方决策相比拒绝接受治疗的人数（用负号表示拒绝）。不难看出，与处方决策的情况类似，医药分离与竞争明显抑制了医生的过度治疗行为，仅医生竞争时除外。另外，从病人拒绝治疗的人次来看，基准局中病人对小治疗的拒绝明显较多，这在一定程度上反应了病人对医生不足治疗的担忧，即宁愿被过度治疗治愈也不愿忍受因不足治疗而未被治愈的损失，这也在一定程度上给予医生过度治疗的“底气”。而医药分离以后，小治疗的拒绝人次明显减少，表明医药分离显著提高治疗接受率。此外，除了仅医生竞争，另外两种竞争条件下病人全部接受治疗，可见竞争对提高治疗接受率有明显的作用，而这也在一定程度上降低市场效率损失。

表9 医生治疗决策统计

下面进一步通过回归分析来确定医药分离制度和竞争因素对医生与病人决策及市场效率损失的影响。表10 给出了对病人与医生决策的Probit回归结果。可以发现，医药分离制度对病人接受诊断的可能性存在不显著的负向影响，但可以显著提高接受诊断的病人进一步接受治疗的可能性。这在一定程度上说明医药分离降低病人接受诊断的意愿，由此可以认为病人诊断接受率的下降（从82.50%下降至78.13%）是导致医药分离作用有限的原因之一。由表10 第（3）-（5）列也可看出医药分离不能有效提升市场效率的主要原因在于总治疗费用的提高使得病人不愿意进入市场。而医药分离基础之上引入竞争使得病人的诊断与治疗服务的接受意愿明显得到提高，仅医生竞争时除外。过度治疗的可能性方面，引入竞争后均能显著降低过度治疗率。从表10 第（4）列可以发现在医生存在竞争的两个实验局中（SPC 与SBC），不足治疗率反而上升，并且在仅医生竞争时不足治疗率的上升非常显著。这与前面对效率损失分解的结果一致。也正如表10 第（5）列所示，除医生竞争实验局外，另外两种竞争形式均使得市场效率损失显著降低，其中医生药店均竞争时效率损失降低最多。

表10 实验条件对病人、医生决策及效率损失的影响

总之，医药分离基础上引入竞争能有效地降低过度治疗率和提高病人接受服务的意愿，降低市场效率损失。但是其他方面引起的效率损失增加可能会抵消这些正面作用，特别是医生竞争时，不足治疗率显著上升使得效率损失增加，甚至可能超过过度治疗率降低带来的市场效率提高。只有在医药分离的基础上，实现医生药店的双重竞争才可以提高病人接受诊断的意愿并且降低过度治疗率，从而使得市场效率损失最小化。据此，我们得到结论3。

结论3：医药分离能够降低过度治疗率，但病人的诊断接受率较低，致使市场效率提高有限；在此基础上引入竞争可以显著提高患者的诊断和治疗接受率，同时降低过度治疗率，并且在医药双方均竞争的情况下市场效率损失最小。

五、总结与政策建议

本文通过设计实验室实验研究医药分离制度对医疗市场效率的影响，并在此基础上进一步探究引入竞争因素对扩大医药分离制度正面影响的作用。实验结果表明，医药分离能够降低过度治疗率，但是医生与药店都有定价能力使得总的医疗服务价格提高，这降低了病人接受诊断的意愿，不接受诊断导致的市场效率损失抵消了过度治疗率下降带来的市场效率提高，进而导致医药分离制度的正面影响有限。但是在医药分离制度的基础上引入竞争则会带来不一样的影响： 仅医生存在竞争时，虽然病人更愿意进入市场接受诊断与治疗，但是却更可能遭遇不足治疗，因此仅医生竞争情况下的市场效率损失达到最大； 仅药店存在竞争时，过度治疗等欺骗行为显著减少，但是由于药店竞争强化了医生的垄断势力，诊断价格提高，因而降低了病人接受诊断的意愿，无法进一步减少市场效率损失；在医生与药店双方都存在竞争时，竞争性的市场环境同时降低了诊断价格与治疗价格，病人也更愿意进入市场接受医疗服务，过度治疗明显减少，病人福利提高，市场效率损失最小。

基于前文的相关分析结果，对进一步推动医药分离改革提出如下政策建议：（1）破除公立医院的垄断地位，鼓励民营医院等医疗机构的发展。医药分离虽然将药品销售从医院的垄断势力中分离出来，但是公立医院垄断诊断、检查等其他医疗服务的市场结构并未被改变。因此尽管药费下降，但过度使用医药设备等所导致的费用上升仍将使总医疗费用支出不断增加，并不能减轻病人负担。因此进一步的改革应当考虑彻底消除公立医院的垄断地位。（2）在彻底切断医院与药店之间利益链的同时放开药品的零售权，允许药店销售处方药等药品，规范药品零售商发展，注意药品采购来源的多样性，形成良性竞争环境。另外，需要指出的是，本文的实验设置中医生仅有价格而无医疗服务数量上的决策，而现实中除医疗服务的价格外，医生的数量决策也会影响医药分离改革的效果（刘小鲁，2011）。因此，数量决策将成为本文后续的研究要点，以进一步检验医药分离制度对医疗市场效率影响的稳健性。

注释：

①“以药养医”起源于20 世纪50年代的中国医疗体制，是指医院（医生）倾向于通过药品销售的高利润来补贴医疗服务，提高医院的经济绩效。

②“药房托管”模式下原公立医院的药房经营权将转移给托管企业，所有权仍归医院，托管企业将部分药品收入或利润返还给医院。这一模式的典型代表为江苏南京市；“药品管理中心”模式下由财政全额拨款建立药品管理中心，收回医院药房经营权和管理权，由中心统一制定基本药品目录并确定药品供应和配送企业，医院从中心收入中获得一定比例的返还。这一模式的代表为安徽芜湖市。

③“以械养医”是指医院（医生）借助于医疗器械使用的各种检查费、化验费和治疗费来实现医疗器械的创收价值，以维持医院的正常运转。

④Dulleck & Kerschbamer（2006）的理论研究为信任品实验研究提供了一个理论框架，提出了承诺、同质、责任和认证假设。研究发现在承诺和同质假设成立的条件下，只需责任或认证假设其中之一成立，即可无成本解决信任品市场的欺骗问题。后续有不少研究通过放松其中的假设进行拓展；Fong et al.（2014）放松了Dulleck & Kerschbamer（2006）的承诺假设，发现在一定情况下存在责任制的市场环境比存在认证制的市场环境更有效率。

⑤参考Greiner et al.（2017）的实验，在预实验中设置诊断成本为0。预实验中部分被试反映无法理解诊断成本为0 这一设置，因此正式实验中采用了正的诊断成本。

⑥这里有效率治愈轻微疾病的社会总收益包括患者、医生和药店的总收益，计算公式为：（Un-Pn-Pd）+（Pn-Cn）+（Pd-Cd）=Un-Cn-Cd；有效率治愈严重疾病的社会总收益为：（Us-Ps-Pd）+（Ps-Cs）+（Pd-Cd）=Us-Cs-Cd；表4 的社会总损失计算以此类推。