陈淑如 崇雨田 李新华

胆汁合成缺陷、跨膜转运障碍和(或)排泄阻塞均可造成胆汁淤积，病变部位从肝细胞、毛细胆管到各级胆管，病因涉及感染、免疫损伤、药物毒素、内分泌异常、良恶性浸润、遗传代谢等多个方面，且常有复杂的肝外表现，需要进行临床识别和系统分析，能作出准确的诊断。本文对胆汁淤积的鉴别诊断思路进行归纳综述，并对疑难胆汁淤积性肝病的病因进行系统分析。

一、识别以胆汁淤积为主的肝损伤类型

肝病患者常以转氨酶升高、黄疸、肝衰竭、肝硬化、门脉高压、肝肿大、肝占位、孤立生化学指标异常等模式就诊，区分肝损伤类型，有助于进行下一步的病因分析。以胆汁淤积为主的肝损伤类型在临床症状和体征方面，更常表现为疲劳、皮肤瘙痒、大便颜色变浅、肝肿大、骨质疏松和黄色瘤，伴或不伴黄疸。生化指标方面，建议碱性磷酸酶(ALP)水平>1.5倍正常参考值范围上限(ULN)且γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)水平>3倍ULN时，可诊断胆汁淤积性肝病[1]。ALP和γ-GT水平同时升高的临床价值在于确定ALP水平升高的器官来源，较大程度地排除了非肝源性孤立性血ALP水平升高。但胆汁淤积性肝病的诊断不能拘泥于ALP和γ-GT水平同时升高，部分胆汁淤积性肝病可表现为ALP水平轻度升高且γ-GT水平正常或降低，如原发性胆汁性胆管炎(PBC)的疾病早期阶段、家族性肝内胆汁淤积症(3型除外)、胆汁酸合成缺陷、浸润性疾病等。此时，ALP≥2倍ULN，R值[(ALT实测值/ALT ULN)/(ALP实测值/ALP ULN)]≤2[2]可将这部分疾病划分至胆汁淤积为主的肝损伤类型。其他……