杨玉山，熊 健

1.长江大学第二临床医学院骨科，湖北 荆州 434000；2.平煤神马医疗集团总医院骨科，河南 平顶山 467000

前交叉韧带，又称前十字韧带，是维系膝关节功能活动和稳定性的重要结构。前交叉韧带损伤在临床十分常见，损伤后将严重影响膝关节功能和稳定性，是临床膝关节功能障碍的最主要原因之一[1]。在临床治疗过程中发现前交叉韧带重建术治疗前交叉韧带损伤断裂，能有效恢复膝关节功能活动和稳定性。前交叉韧带重建术肌腱供区有髌韧带、髂胫束、腘肌腱等，而陈旧性前交叉韧带损伤常采用髌韧带修复治疗。髌韧带移植物具备良好的抗张强度，又与前交叉韧带具有相似的生物学特征，因此被临床认为是治疗陈旧性前交叉韧带损伤的“金标准”。但由于髌韧带移植物细胞增殖及血管重建等过程漫长，不仅延长患者康复时间，还影响膝关节功能恢复。近年来，部分国外学者尝试采用带蒂的髌韧带修复治疗，发现有较强的韧带转化及抗退化功能，对促进膝关节功能恢复具有积极作用[2]。目前国内对于陈旧性前交叉韧带损伤应用带蒂的髌韧带修复还处于起步阶段，其相关的研究报道较少，且临床因考虑到陈旧性前交叉韧带损伤患者常合并软骨、半月板损伤，可能影响其临床效果而持怀疑态度[3]。鉴于此，本文前瞻性研究2017年1月—2018年9月于长江大学第二临床医学院骨科收治的86例陈旧性前交叉韧带损伤患者，以探讨带蒂的髌韧带修复对陈旧性前交叉韧带损伤患者膝关节功能恢复的影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准 ：(1)年龄>18岁;(2)前交叉韧带损伤超过3个月以上；(3)既往膝关节无手术史，且首次行带蒂的髌韧带或四股腘绳肌腱修复；(4)经关节镜检查证实陈旧性前交叉韧带损伤患者为完全性、慢性损伤；(5)入选患者符合两种治疗方式的适应证。排除标准：(1)骨质疏松或膝关节退变；(2)合并内侧副韧带损伤、后交叉韧带损伤及膝关节损伤；(3)经检查关节内脱位。

本组患者86例，男性70例，女性16例；年龄20～40岁，平均25.6岁。致伤原因：运动伤52例，道路交通伤15例，摔伤19例；病程3～12个月，平均7.5个月；左膝44例，右膝42例；合并半月板损伤39例，软骨损伤27例。根据数字奇偶法分为对照组和观察组，各43例。两组患者性别、年龄、致伤原因、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获长江大学第二临床医学院医学伦理委员会批准(YL-P-2017-027)，患者均签署知情同意书，并愿意配合随访。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

术前均进行心肺功能、影像学及实验室等检查，对合并内科疾病者控制病情，并合理使用抗生素预防感染。两组患者麻醉及手术操作均由同一组医师完成。具体操作：常规消毒铺巾，手术时使用大腿气囊止血带充气，经膝关节的前外侧入路植入相关器械和关节镜行全面检查，清除前交叉韧带残端，处理合并伤。(1)对照组行四股腘绳肌腱修复：于鹅足处作约3cm斜形切口，暴露股薄肌腱和半腱肌腱后分离并切开股薄肌腱和半腱肌腱，根据骨隧道内肌腱的长度将合适长度的牵引线、翻转线贯穿骨隧道;随后将微型钢板及肌腱分别拉入股骨隧道，使微型钢板处于横向位后使用螺钉固定。(2)观察组：分别标记胫骨结节和髌骨的体表位置，在髌腱内缘取切口切开髌腱腱膜至暴露髌韧带，于髌腱分开至1/3处胫骨结节和髌尖，游离带蒂的髌韧带修复体，预计骨块和结节大小均为2mm×9mm×9mm，大小可调整，放置于牵引板上进行牵引5min，降低髌韧带弹性，随后分别于修复两端处固定，并制备胫骨隧道和股骨隧道，胫骨隧道出口位置应位于胫骨前后径的46%，正位像上隧道与关节水平夹角为70°，隧道中心与股骨外踝两者之间的距离应位于股骨外踝前后径的25%。膝关节的正、侧位图形使用C型臂X线机获取后采用美敦力Stealthstation Tria Plus手术导航系统进行隧道定位及调整，确认夹角度数及位置，将髌韧带修复体拉入隧道使用螺钉进行固定。术后两组患者均于术后48h内拔除引流管，并开展康复训练，指导患者腘绳肌、股四头肌等收缩，于术后第3天使用支具辅助患者下地活动。

3 观察指标及随访

术后两组患者每个月均以门诊的形式进行随访，时间为24个月。观察两组患者手术时间、术后住院时间及术后运动恢复时间，并记录两组患者在随访期间并发症发生情况，如膝关节感染、粘连、下肢深静脉血栓形成等。比较两组患者术后3个月与健侧对比伸屈膝受限度数、患侧与健侧大腿周径差值。采用Pivotshift试验[4]、Lachman 试验[5]比较两组患者术后12个月及术后24个月的膝关节稳定性。若Pivotshift试验患侧膝关节在髂胫束向下压迫在30°～40°时出现复位现象为阳性；若Lachman 试验有超过健侧前后移动为阳性(+)，其中1+为0mm<胫骨前移<5mm，且有时有终止点；2+为5mm<胫骨前移<10mm，且无终止点；3+为胫骨前移≥10mm，且无终止点。采用Lysholm评分评定术前及术后12、24个月膝关节功能，包括爬楼梯、疼痛、下蹲、支撑等，评分越高表明患者膝关节功能恢复越好。

4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。重复测量资料采用方差分析，两组间差异采用两组间多重比较方法，比较特定时间点两组间差异，膝关节稳定性等计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者手术时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组恢复运动时间明显短于对照组(P<0.05)，见表2。两组患者术后3个月伸膝及屈膝受限度数、患侧与健侧大腿周径差值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组患者术后12个月Pivotshift试验阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后24个月Pivotshift试验阳性率、术后12及24个月Lachman试验3+比例均高于对照组(P<0.05)，见表4。两组患者术前及术后12、24个月不同时间点Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。术后两组患者均获得为期24个月的随访，无失访患者，随访期间未见膝关节感染、粘连及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

表2 两组患者手术时间、住院时间及恢复运动时间比较

表3 两组患者术后3个月膝关节受限活动度比较

表4 两组患者术后不同时间段膝关节稳定性比较[n(%)]

表5 两组患者术后不同时间段Lysholm评分比较分)

讨 论

陈旧性前交叉韧带损伤常发生于青壮年，是影响膝关节稳定性并导致膝关节功能障碍的主要原因之一。目前，陈旧性前交叉韧带损伤重建术后远期疗效不佳，其疗效与同种或异种移植物存在免疫排斥、加工复杂等缺陷有关[6]。近年来，四股腘绳肌腱具有良好的抗张、抗拉强度,并广泛应用于临床，但术后塑形和坏死-再血管化时间长。由于髌韧带移植物修复在坏死-再血管化过程中与前交叉韧带具有相似的生物学特征而被临床重视，并认为保留带蒂移植物的血供髌韧带修复具有积极作用，使塑形和生物力学更佳，并加快膝关节功能恢复[7-8]。

本研究结果显示，两组患者均顺利完成手术，术后均获得随访，随访期间未见并发症发生。Rappa和Radasch[9]研究认为带蒂的髌韧带操作极为复杂，且易在操作中影响膝关节的稳定结构，进而发生髌骨关节疼痛、髌骨软化等并发症，与本研究结果相差甚大。本研究发现观察组并未因手术操作复杂而较对照组延长手术时间，而运动恢复时间短于对照组，这与Takahashi和Takeshita[10]研究结果相似。该结果与带蒂的髌韧带修复陈旧性前交叉韧带损伤具有较强的韧带转化及抗退化功能有关，在坏死-抗血管化过程中血供充足，与四股腘绳肌腱修复比较具有拉力强、塑性好以及愈合速度快等优势。相关研究[11-12]发现，应用四股腘绳肌腱修复陈旧性前交叉韧带损伤，可获得的强度明显优于带蒂的髌韧带修复，从而影响带蒂的髌韧带修复在临床中的应用。但国外多项研究与临床实践应用表明[2，13]，带蒂的髌韧带修复陈旧性前交叉韧带损伤安全可靠，且临床疗效显著，其生物学特征及抗张、抗拉强度完全满足膝关节功能恢复的需要。本研究比较两组患者术后3个月膝关节受限活动度、膝关节稳定性及膝关节功能评分等方面，结果显示，两组患者术后膝关节活动度、膝关节稳定性及膝关节功能评分较术前比较均明显改善，两组组间整体疗效比较差异无统计学意义，但观察组术后24个月Pivotshift试验阳性率、术后12及24个月Lachman 试验3+比例均高于对照组，该研究结果与国外研究带蒂的髌韧带修复陈旧性前交叉韧带损伤的关节稳定性结果一致[14]，但临床关于上述结果的原因尚不明确[15]。临床多项研究认为[16]，带蒂的髌韧带修复陈旧性前交叉韧带损伤在保留自身血供的同时，还具有较强的韧带转化及抗退化能力，进而使膝关节稳定性更佳。

综上所述，陈旧性前交叉韧带损伤患者采用带蒂的髌韧带修复临床疗效确切，是安全可靠的治疗方法。但本研究仍存在病例数少、随访时间短等缺陷，因此仍需扩大样本容量、延长随访时间等进一步研究。