吴冯胜，徐执扬，李 晗，吴飞华，苏新杰，梁喜斌，陈 蕾

北京市垂杨柳医院骨科，北京 100022

后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是维持机体膝关节稳定的重要结构，承载膝关节90%的后移力量，一旦断裂将直接导致膝关节后直向及旋转不稳定，进一步导致半月板损伤、膝关节发生退行性改变[1]。胫骨PCL止点撕脱骨折是引起PCL损伤的特殊类型之一，属于PCL韧带体部和股骨附着部结构完整，而胫骨附着部结构出现不同程度损伤的骨折[2]。近年来，随着运动损伤的增多以及交通事故的频繁发生，高能量损伤所致的胫骨PCL止点撕脱骨折发病率呈逐年上升趋势，若治疗不及时会引起机体PCL松弛，严重影响膝关节稳定及患者身体健康[3]。临床治疗止点撕脱骨折较为常用的方法是切开复位内固定术，固定方式有克氏针、空心钉、钢板、钢丝、锚钉等[4]，目前有关空心钉结合锚钉治疗胫骨PCL止点撕脱骨折的报道较少。本研究回顾性分析2016年1月—2020年1月笔者医院骨科收治的28例胫骨PCL止点撕脱骨折患者的临床资料，探讨膝关节后内侧入路空心钉结合锚钉固定治疗胫骨PCL止点撕脱骨折的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄20～65岁；(2)根据临床症状、体征、X线片检查等确诊为单纯性胫骨PCL止点撕脱骨折[5]，且影像学提示胫骨PCL附着点骨折移位≥3mm；(3)最大骨折块>15mm且伴周边小碎骨；(4)不伴血管、神经损伤的闭合性骨折；(5)既往无膝关节损伤病史。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)PCL断裂；(3)严重心、肝、肾功能不全。

本组患者28例，根据手术方法分为观察组和对照组，各14例。观察组行膝关节后内侧入路空心钉结合锚钉固定治疗，男性7例，女性7例；年龄20～65岁，平均33.8岁；骨折Meyers-McKeever分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型7例；运动损伤4例，道路交通伤10例。对照组行膝关节后内侧入路空心钉治疗，男性8例，女性6例；年龄20～65岁，平均34.7岁；骨折Meyers-McKeever分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型6例；运动损伤3例，道路交通伤11例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

2 手术方法

观察组：行膝关节后内侧入路空心钉(天津市威曼生物材料有限公司)结合锚钉固定治疗。患者腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉后，取俯卧位并在气囊止血带下进行手术。常规消毒铺巾，患侧小腿前方垫软枕。屈膝约20°后，在膝关节后内侧取一长5～6cm斜形小切口，充分分离各层组织后，在半膜肌与腓肠肌内侧头之间暴露关节囊。将肌肉、血管、神经鞘牵向外侧，切开显露后关节囊，暴露PCL胫骨附着点，清理骨折断端间凝血块及嵌入的软组织，屈膝45°，在PCL胫骨附着点的后下方将直径5.5mm钛质带线施乐辉锚钉拧入1枚后，将其自带的其中1～2根不可吸收线缝线应用导引器部分穿过或自前方绕过后叉韧带及小的撕脱骨块，并拉拢固定。解剖复位后分别在骨块上2枚导针，透视确认断端位置可，导针位置好，置入直径4.5mm带垫圈钛质空心钉。其中3例较大骨块应用2枚空心螺钉(对照组1例，观察组2例，两组空心螺钉使用数量差异无统计学意义)，其余均为1枚螺钉固定。将锚钉上另外1根不可吸收线应用导引器部分穿过PCL，两根线分别打结、形成双交叉荷包固定骨折块并加固。再次透视确认断端位置、内固定位置可，检查后抽屉试验呈阴性后，逐层缝合。

对照组：行膝关节后内侧入路空心钉治疗。术中麻醉、体位、复位固定均同观察组，但术中未使用施乐辉锚钉复位固定。

3 术后处理及康复

术后常规抗炎、止痛3d。观察组术后第2天即开始进行膝关节被动屈曲功能锻炼，每天1～2次，每次10～15min，每隔1d增加10°～15°，骨折愈合前练习至120°，并在支具保护下行直腿抬高、踝泵等下肢肌肉力量功能训练，术后6～8周膝关节支具保护下逐步负重，每隔1d增加10°～15°。对照组术后术侧膝关节石膏托固定或支具固定至5°～10°屈曲位3周。术后6周将支具调整屈曲30°进行膝关节被动功能锻炼，每天1～2次，每次10～15min，并在支具保护下行直腿抬高、踝泵等下肢肌肉力量功能训练，术后6～8周逐步负重。

4 观察指标

观察并记录两组患者骨折愈合时间(骨折愈合标准：局部无压痛、纵向叩击痛以及异常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线)、术中出血量以及手术时间。采用美国膝关节协会(AKS)评分系统[6]评估两组患者术前以及术后9个月膝关节整体功能和形态，总分0～200分，得分越高，表明患者膝关节整体功能和形态越好。采用Lysholm评分[7]评估两组患者的膝关节日常功能及运动功能，得分0～100分，得分越高，表明患者膝关节日常功能及运动功能越好。观察并记录两组患者术后并发症发生情况，包括关节渗液、积血、感染；下肢静脉血栓；螺钉与锚钉松动、断裂。计算各组并发症发生率。

5 统计学分析

结 果

两组骨折愈合时间、术中出血量以及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术前，两组AKS评分及Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后9个月，两组AKS评分及Lysholm评分均明显高于术前，且观察组明显高于对照组(P<0.05)，见表2。观察组未出现关节渗液、下肢静脉血栓、螺钉与锚钉松动等并发症，并发症发生率为0；对照组发生关节渗液、下肢静脉血栓并发症各1例，并发症发生率为14.29%，观察组并发症发生率显著低于对照组(Fisher=10.083，P<0.05)。典型病例见图1。

表1 两组患者手术指标比较

图1 患者女性，45岁，运动时摔伤。左胫骨后交叉韧带止点撕脱骨折，全麻下行膝关节后内侧入路空心钉结合锚钉固定治疗。a、b.术前CT三维、二维重建示左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折；c、d.术前正位、侧位X线片示左胫骨后交叉韧带止点撕脱骨折；e、f.术前MRI示左胫骨后交叉韧带止点撕脱骨折；g、h.行膝关节后内侧入路空心钉结合锚钉固定治疗后，术后侧位、正位X线片示左胫骨后交叉韧带止点撕脱骨折空心钉及锚钉固定位置良好

讨 论

胫骨PCL止点撕脱骨折又称PCL胫骨附着区骨折，多因膝关节过屈时股骨遭遇向下暴力或膝关节过伸损伤、胫骨屈曲时胫骨前方遭受暴力所致，可造成患者膝关节后方不稳定[8]。研究表明，若不能实现PCL的解剖复位，则可能导致患者骨不连、创伤性关节炎等发生，严重影响患者生活质量[9]。目前临床上对于移位的胫骨PCL止点撕脱骨折一般主张进行切开复位内固定手术，固定材料包括克氏针、空心螺钉、锚钉、钢丝等[10]。但传统的克氏针因具有固定不稳定及退针等缺点，影响患者治疗效果，已基本放弃使用[11]。钢缆、钢丝固定撕脱骨折块需人工建立合适的骨隧道，增加了手术操作难度，延长手术时间，影响患者术后康复。因此，本研究采用膝关节后内侧入路空心钉结合锚钉固定治疗胫骨PCL止点撕脱骨折，发现该治疗方法可有效促进患者康复。

本研究结果发现，两组患者骨折愈合时间、术中出血量以及手术时间比较差异无统计学意义，说明空心钉治疗与空心钉结合锚钉固定治疗，两种术式均可有效促进患者骨折愈合，不增加患者手术创伤，且手术时间与骨折愈合时间相当。空心钉结合锚钉固定治疗虽然在术中增加了使用锚钉固定时间，但有利于骨碎块的复位与固定，减少空心钉固定时间，因此和单独使用空心钉治疗整体手术时间相当。胫骨近端血供丰富，且为松质骨，两组均使用空心螺钉固定，骨折固定效果较好，因此两组骨折愈合时间并无明显区别。本研究中两组均采用膝后内侧弧形切口，从腓肠肌内侧头和半膜肌肌间隙进入膝关节囊，可在骨折处清晰显露神经、血管束，从而在安全有效暴露PCL胫骨止点的基础上有效保护血管神经束，无需解剖血管神经，避免深静脉血栓及神经损伤[12]。此外，两组手术过程中不切断腓肠肌内侧头，避免后期小腿肌力减退，较传统的S形切口，明显减少手术创伤，并促进骨折愈合[13]。

本研究发现，术后9个月观察组AKS评分及Lysholm评分均明显高于术前和对照组。提示与单独采用空心钉治疗相比，采用空心钉结合锚钉固定治疗的术式更有利于促进胫骨PCL止点撕脱骨折患者术后膝关节功能恢复，降低并发症发生率。施乐辉锚钉为钛合金材质，具有良好的组织相容性，埋入胫骨平台内无需二次取出，能够免除患者二期手术造成的再次损伤，有利于患者术后膝关节功能恢复。另外，带线锚钉所带缝线可耐受50磅的拉伸力，是同样直径普通缝线的2.5倍，可以最大限度复位并固定撕脱骨折块，增强空心钉的固定强度，有效避免术中内固定骨折块时发生骨折块破碎、移位的风险，达到良好PCL止点重建效果，患者术后可尽可能早地恢复膝关节功能活动[14]。此外，采用锚钉系统结合带垫片空心钉固定骨折块，可使应力分散，使各固定点受力相对均匀，稳妥固定大小骨块，从而为撕脱骨折块的愈合提供动静结合的修复环境，有助于患者术后尽可能早地恢复膝关节功能活动，促进患者膝关节功能恢复[15]。

本研究不足：样本量偏少，患者随访时间较短；未观察应用铆钉缝合后是否影响胫骨PCL止点撕脱骨折交叉韧带血供。尽管所用术式获得了满意的早期临床疗效，仍需要大样本量和长期随访提供更加可靠的结论。

综上所述，采用膝关节后内侧入路空心钉结合锚钉固定治疗的手术方式，可有效改善PCL止点撕脱骨折患者术后患肢膝关节功能，减少术后并发症发生，且不增加手术时间及骨折愈合时间。