张立晓， 叶智斌， 董建涛， 韩 杰， 孙 云， 梁 巍， 赵红雨

1 河北省人民医院 胃肠外科， 石家庄 050000； 2 河北医科大学 研究生学院， 石家庄 050000

胆道结石通过一系列“瘘口”进入胃肠道，同时并发肠梗阻较为罕见，对于胆石性肠梗阻的处理方案争议较大，争议核心为是否行胆肠瘘的手术闭合，多方报道显示胆肠瘘存在自动闭合可能，但未见明确影像学报道。现报告河北省人民医院收治的1例胆囊十二指肠瘘并胆石性肠梗阻术后胃肠道CT造影显示瘘管自行闭合患者，以期为临床工作者今后面对此类病例提供新思路。

1 病例资料

患者男性，69岁，因“腹痛、腹胀、呕吐，伴排气排便减少1 d”于2019年8月21日入河北省人民医院住院。既往高血压3级病史15年；甲亢病史14年；2型糖尿病病史2年；脑梗死病史1年；6个月前发现胆囊结石伴胆囊炎(图1)，欲行手术治疗，但因阵发房颤及频发室早而未行麻醉中止手术，予以规律口服熊去氧胆酸胶囊0.25 g，2 次/d，消炎利胆片6片,3 次/d；慢性阻塞性肺疾病病史5个月；冠状动脉及双侧颈动脉粥样硬化病史3月余，规律口服阿司匹林肠溶片 0.1 g，1 次/d，阿托伐他汀钙片20 mg, 1 次/d, 晚上服用。查体：体温 36 ℃，心率 104 次/min，血压 140/73 mm Hg，全身皮肤及巩膜无黄染，心肺查体未见明显异常。腹部稍膨隆，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，右下腹可触及一包块，界清，大小约5 cm×4 cm，质硬，移动度可，肠鸣音活跃，可闻及气过水声及高调肠鸣音。血常规：WBC 15.94×109/L，NET 81.7%；随机血糖12.88 mmol/L；凝血五项：D-二聚体 1.63 mg/L。心电图：窦性心动过速、ST-T异常、不正常心电图。腹部CT(图2)：胆囊区脂肪间隙模糊，胆囊与邻近十二指肠相通，肝内胆管多发扩张积气；小肠多发扩张积气、积液，局部伴气液平面；右下腹小肠内可见一约5 cm×4 cm×3 cm类圆形同心圆混杂高密度影，近段肠管扩张明显。入院诊断：胆囊十二指肠瘘并胆石性肠梗阻。

入院后予以禁食水、胃肠减压、抗感染、补液、维持电解质平衡等治疗，肠梗阻未缓解，于2019年8月22日在全麻下行剖腹探查。术中见：无腹水，距回盲部140 cm小肠内一约5 cm×4 cm×3 cm胆石嵌顿，近段小肠扩张，远段小肠及结肠空瘪；胆囊与十二指肠黏连致密，黏连处水肿严重；考虑患者高龄，合并多种基础疾病， Ⅰ期手术一并处理肠梗阻及瘘管，手术创伤较大，患者无法耐受，遂决定单纯行小肠切开取石术：纵行切开肠管，取出1枚大小约5 cm×4 cm×3 cm的巨大棕褐色胆石，横行缝合肠管，手术顺利。术中剖开胆石标本所见(图3)：棕褐色，光滑、质硬，易碎，中央有一环形卡压痕，剖面呈多个年轮纹，符合胆色素类结石。术后电话、门诊随访至今，患者因一般情况差，未行Ⅱ期处理胆囊十二指肠瘘；但一直无明显不适，术后1年复查腹部CT提示瘘管自行闭合(图4)。

注：胆囊内巨大结石，大小约5 cm×4 cm×3 cm(白色箭头)。

注：a，肝内胆管多发扩张积气(白色箭头)；b，胆囊区脂肪间隙模糊，胆囊与邻近十二指肠相通(白色箭头)；c，小肠内可见一类圆形同心圆混杂高密度影，大小约5 cm×4 cm×3 cm(白色箭头)，近段肠管扩张明显，内充满液性密度影。

注：巨大棕褐色结石，大小约5 cm×4 cm×3 cm，中间有卡压痕，质硬，易碎，剖面呈多个年轮纹，符合胆色素类结石。

注: 瘘管已闭合，十二指肠内有一充盈缺损(白色箭头)(患者右侧卧位)。

2 讨论

胆石性肠梗阻是胆石症的一种罕见并发症，是胆结石通过胆肠内瘘或Oddi括约肌进入肠道造成的机械性肠梗阻，发生率为0.3%～0.5%[1-2]；占小肠机械性肠梗阻的1%～4%，好发于老年患者[3-4]。

胆囊内瘘是胆石性肠梗阻最主要的发病机制。胆囊内瘘可发生在胆囊与胃、十二指肠、结肠等胃肠道中，也可以发生在胆道中，而胆囊十二指肠瘘在胆囊内瘘中的发生率达60%～86%[5]。胆囊结石引起的梗阻、感染、压迫致胆囊与十二指肠发生黏连、血运障碍，引起胆囊壁缺血、坏死，进而形成胆囊十二指肠瘘。巨大结石通过内瘘进入肠道，引起肠梗阻。Oddi括约肌松弛是胆石性肠梗阻形成的另一个途径。胆道梗阻、胆总管扩张，胆管内压急剧升高，加上胆囊收缩和胆管蠕动，压力使结石通过松弛的Oddi括约肌排入肠道。一般认为，直径>2.5 cm的结石才会引起肠梗阻[6]。结石的嵌顿部位依次为回肠(60.5%)、空肠(16.1%)、胃(14.2%)、结肠(4.1%)、十二指肠(3.5%)，后者称为Bouveret综合征。本例患者没有Oddi括约肌切开病史，说明胆石从胆总管、Oddi括约肌进入肠道的可能性极小；术前腹盆CT提示胆囊区脂肪间隙模糊，胆囊与邻近十二指肠相通(图1)，这些充分说明了横径5 cm的胆囊结石通过胆囊十二指肠瘘进入肠道，嵌顿在回肠，引起肠梗阻；有利的支持了胆囊巨大结石十二指肠内瘘并胆石性肠梗阻的诊断。

目前，CT已被证明是诊断胆石性肠梗阻最有价值的辅助检查，具有最佳的敏感度、特异度和准确度(分别为93%、100%和99%)[7]。CT可显示Rigler三联征，包括肠梗阻征象、异位结石和胆道积气[8]，还可以提供胆囊及其周围组织炎症情况和瘘管位置。比如本例，通过腹部CT，术前不难得出胆囊十二指肠瘘并胆石性肠梗阻的诊断。患者经保守治疗后，梗阻症状未缓解；考虑到结石较大，通过回盲瓣自行排出的概率较小，故进行了手术治疗。

胆石性肠梗阻的最佳手术方式一直存在很大争议[2,4,9-10]。主要争论点是在肠管切开取石的同时是否进行胆肠瘘的修复[2,9]。Doko等[11]支持以缓解急性梗阻为目的的单纯肠切开取石术，认为单纯肠切开取石术时间相对较短、创伤相对较小、术后并发症相对较少及病死率相对较低。而且有文献[12-13]报道胆囊排空后，胆肠瘘有自行闭合的可能。也有学者提倡Ⅰ期手术，即在肠切开取石的同时行胆囊切除、胆肠瘘修补。Zuegel等[14]认为：Ⅰ期手术能预防患者术后胆管炎及胆囊癌的发生，以及胆石性肠梗阻的复发，从而提高总的生存率；而且二次手术会增加患者痛苦、医疗费用及住院时间。Reisner等[3]综合分析报道了1001例胆石性肠梗阻患者的手术疗效对比，结果显示单纯性肠切开取石术患者病死率为11.7%，低于Ⅰ期手术的16．9%，术后并发症也明显少于Ⅰ期手术患者，而且单纯肠切开取石的患者，术后因胆道疾病需再次行胆道手术的比例仅有10%。目前多数学者认为，如果患者高龄，伴随多种基础疾病，一般情况较差，推荐行单纯肠切开取石术；如果患者一般状况较好，术前病程较短，无严重水电解质及酸碱平衡紊乱，胆肠瘘部位无明显炎症反应，可以考虑行Ⅰ期手术。本例术中见胆囊及邻近十二指肠组织水肿、黏膜致密；且患者一般情况差、合并多种基础疾病，故未对胆囊及十二指肠做进一步处理，术后密切随访。

对于胆肠瘘，CT检查特别是口服碘造影剂后行CT检查是较为可靠的检查手段。虽有文献报道胆肠瘘存在自行闭合可能，查阅文献后未观察到确切影像学闭合证据，只是从患者症状、体征等方面推测瘘管闭合。本例患者随访密切，术后1年行口服碘剂腹部CT提示瘘管已完全闭合(图4)。比较确切的证实了对于高危患者，术中暂不处理胆肠瘘，术后存在瘘管闭合的可能。

通过上述讨论内容，总结经验如下：(1)肠梗阻患者术前仔细询问病史很重要，本例患者既往巨大胆囊结石病史，结合术前CT检查，明确诊断为胆囊十二指肠瘘并胆石性肠梗阻，才能有的放矢，治疗恰当；(2)腹部CT尤其是CT结合消化道碘剂造影可提高胆肠瘘的诊断率，钡剂更加粗糙，不易发现瘘管，而且若存在瘘管，可能流入胆囊，相对风险较高，因此，笔者团队行碘剂造影；(3)胆石性肠梗阻往往合并胆囊肠道瘘管，从本例总结经验，对于胆囊十二指肠瘘，由于手术风险高及水肿黏连无法完成对于瘘管的处理，单纯性处理肠梗阻，术后瘘管闭合明确；(4)对于此类患者，术后随访很重要，虽然瘘管存在闭合可能，但是一旦出现腹痛等症状，应立即予以处理；(5)本病例证明胆囊十二指肠瘘存在自行闭合可能，胆囊小肠瘘、胆囊结肠瘘是否可自动闭合有待后续报道和研究。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：张立晓负责课题设计，资料分析，撰写论文；叶智斌、董建涛、韩杰、赵红雨参与收集数据，修改论文；孙云、梁巍负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。