杨 旭， 史政荣

重庆医科大学附属第一医院 肝胆外科， 重庆 400016

原发性肝癌和胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)均为常见恶性肿瘤，各自有成熟的诊治策略，二者同时发生病例临床罕见，仅为少数个案报道。本文报道1例术前考虑肝细胞癌(HCC)伴淋巴结转移，术后病理为HCC合并GIST的患者，并进行文献复习。

1 病例资料

患者男性，65岁，因“体检发现肝占位性病变5 d”于2020年9月7日入院。外院上腹部增强CT示：肝Ⅰ段结节状稍低密度影，约2.7 cm×2.6 cm，轻度强化，考虑肿瘤性病变可能。乙型肝炎病史6年余，予以恩替卡韦抗病毒治疗，规律随访。糖尿病病史，现规律注射胰岛素，血糖控制可。查体未见阳性体征。入院完善术前评估，AFP 744.8 ng/ml。上腹部增强CT(图1)示：肝右叶萎缩，左叶及尾状叶增大，肝S1见约2.9 cm×2.4 cm稍低密度肿块，轻度不均匀强化，门静脉期及延迟期廓清；胰体上方见约1.6 cm软组织结节影，与胰腺、胃壁分界不清，不均匀强化；胰体近端内侧约2.2 cm×1.2 cm团块状稍低密度影；脾脏增大，门静脉主干约1.5 cm，食管下段、胃底静脉曲张；考虑肝癌伴多发转移。上腹部增强MRI(图2)示：可见肝硬化表现，肝S1见约2.9 cm×2.4 cm结节，呈混杂稍长T1长T2信号影，DWI序列呈高信号，轻度不均匀强化，动脉期稍明显；胰体上方约1.2 cm×1.7 cm结节状等T1稍长T2信号影，DWI序列呈高信号，与胰腺及胃壁关系紧密，可见环形强化；胰体后方另见一团片状稍短T1长T2信号影，约2.2 cm×1.2 cm，DWI序列呈稍高信号，可见少许环形强化；考虑肝癌伴淋巴结转移可能。排除手术禁忌，2020年9月15日于全麻下行剖腹探查+肝S1段切除+胃壁包块楔形切除+胆囊切除术，术中见肝脏呈结节性肝硬化，spiegel叶直径约3.5 cm质硬包块，胰腺上方胃后壁直径约1.5 cm包块，未探及胰体后方结节。术中胃壁包块冰冻：可见梭形细胞。术后病理：肝脏中-低分化HCC伴大片坏死，MVI 0级，其余肝组织示G3S3，肝切缘未见癌累及，免疫组化ARG-1(+)，HC散在(+)，AFP(+)，CD34血管(+)，CK8(+)，CK18(+)，CK19(+)，KI-67(30%～40%+)；GIST，最大径1.5 cm，核分裂像1～2个/50个HPF，免疫组化DOG-1(+)，CD117(+)，CD34(+)，SMA部分(+)，S-100(-)，KI-67(5%+)。术后恢复良好出院，2个月后复查未见肿瘤复发。

注：a，肝S1结节；b，胰体上方结节；c，胰体后方结节。

注：a，肝S1结节；b，胰体上方结节；c，胰体后方结节。

2 讨论

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤及肿瘤致死病因，以HCC为主，HBV引起的居多，目前多种治疗方法共存，以外科治疗为主的综合治疗为标准治疗方案[1]。GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，常发生于胃和小肠，起源于胃<2 cm的GIST多呈惰性，但仍具有恶性潜能，外科手术联合靶向药物综合治疗为GIST标准治疗之一[2]。Hechtman等[3]报道260例GIST患者，50例(19%)至少合并1次其他原发恶性肿瘤。GIST最常见合并消化道癌，发生率为4.5%～33%，包括肠癌、胃癌、食管癌等[4]，其GIST常发生于胃。相关研究[5]表明，相同的致癌因素可能导致GIST和其他肿瘤的同步发生。在分子生物学水平，KIT基因11外显子突变、DOG-1、P16蛋白可能与GIST合并其他原发癌的发生发展有关[3-4,6]。HCC合并GIST临床罕见，既往只有4例病例报告[7-10]，均为术前影像学检查或术中探查发现，术后病理确诊。

多原发癌指患者同时或先后发生2种或2种以上不相关的恶性肿瘤[11]，二重癌多见，是多种致癌因素长期的共同作用，包括遗传因素、环境因素、医源性因素、激素水平、免疫状态等，我国发生率为0.3%～7.3%。多原发癌一旦确诊，应采取积极的手术治疗，尽可能切除每一个肿瘤，视情况采取综合治疗[12]。多原发癌预后与间隔时间、病灶部位、病理类型、恶性程度相关，一项纳入土耳其5796例多原发癌的研究[11]显示其5年生存率28.1%，中位生存时间36个月。本例中，患者术前评估考虑肝癌伴淋巴结转移，术后病理证实为多原发癌：HCC合并GIST。一项纳入783例GIST患者的回顾性研究[13]显示GIST合并其他原发癌的5年生存率为49%且增殖活性显著降低，多数不需要针对性治疗，复发的概率远低于其他癌[4,14]。一项对968例可手术的HCC患者的研究[15]，49例(5.1%)有淋巴结转移，淋巴结转移患者5年生存率26%。多原发癌以手术治疗为主，转移癌采用针对晚期肿瘤的综合治疗，治疗原则不同，预后相差较大，多原发癌病因及发病机制复杂，相关研究较少[12]。本例患者若按照HCC伴淋巴结转移行综合治疗，可能导致病情延误，预后变差。多原发癌依靠术后病理确诊，应提高医务人员对多原发癌的认识，术前综合运用CT、MRI、PET-CT、肿瘤标志物等检查方式，仔细询问病史，避免误诊造成的延误治疗。多原发癌的诊治涉及多个学科，多学科综合诊疗模式为最佳选择，能为患者带来诸多获益，同时应进行免疫组化、基因检测等分析，以期实现肿瘤的精准治疗，这也是本例患者诊治过程中的不足之处。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：杨旭负责收集数据，资料分析，撰写并修改论文；史政荣负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。