刘悦，韩其琛，姚靖

动眼神经麻痹（oculomotor palsy，OP）是一种常见的眼球运动障碍性疾病，可能由于脑血管疾病、动脉瘤、糖尿病、颅内炎症、头部外伤等多种病因导致[1]，其临床特征有上睑下垂，眼球上视、内视及下视不能，瞳孔散大及复视，对光反应减弱或消失[2]。目前现代医学对OP 的治疗主要包括改善循环、扩张血管、营养神经、手术治疗等，但难以起到良好的治疗效果，研究[3]表明，针刺可促进眼部气血运行，濡养筋脉，恢复眼睑运动功能等功效。拨筋疗法是笔者在临床过程中，基于经筋理论运用指拨法在眼部经筋结合点进行推拿治疗，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入2018 年9 月—2019 年9 月于黑龙江中医药大学附属第一医院眼科门诊就诊的OP 患者60例，采用随机数字表分为观察组和对照组，每组各30 例。观察组中因治疗期间血糖控制较差剔除2 例，共完成28 例，其中男性12 例，女性16 例，平均年龄（56.09±13.22）岁，平均病程（23.67±14.12）d，其中糖尿病8 例，炎症因素6 例，脑血管病5 例，外伤2 例，原因不明7 例。对照组脱落2 例（因事外出终止治疗），剔除1 例（因治疗间断两周）共完成27 例，男性14 例，女性13 例，平均年龄（55.78±19.17）岁，平均病程（24.17±13.98），其中糖尿病6 例，炎症因素10例，脑血管病4 例，外伤1 例，原因不明6 例。55 例患者均为单眼发病，其中完全性OP 患者23 例，不完全性OP 患者32 例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参考《神经病学》[4]关于OP 的诊断标准拟定，动眼神经麻痹可致上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌及瞳孔括约肌瘫痪。动眼神经麻痹根据损伤程度可分为完全性动眼神经麻痹和不完全性动眼神经麻痹。完全性动眼神经麻痹表现为上睑下垂，眼球向外下方斜视（由于外直肌和上斜肌之作用)，不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大，对光反射及调节反射均消失并有复视；不完全性动眼神经麻痹表现为瞳孔大小及反射正常，可能具有眼睑下垂、眼球运动障碍等症状。

中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中有关单侧“上胞下垂”病诊断标准：（1）上胞下垂，两眼自然睁开向前平视时，上胞遮盖黑睛超过2 mm，甚至遮盖瞳神，影响视觉，紧压眉弓部，上睑抬举困难；（2）患者视物时，呈仰头、眉毛高耸、额部皱纹加深等特殊姿势；（3）单侧上胞下垂者，可伴有其他眼外肌麻痹，目偏视，视一为二，瞳神散大。

1.3 纳入标准、排除标准及剔除标准

纳入标准：（1）符合OP 的诊断标准；（2）入组前7 d 内未接受其他西医治疗方法的患者；（3）年龄20～75 周岁，性别不限；（4）能配合本研究方法接受治疗，并签署知情同意书者。

排除标准：（1）不符合诊断及纳入标准者；（2）其他原因导致的眼肌麻痹如重症肌无力、核上性眼肌麻痹等；（3）合并心脑血管疾病、感染、凝血功能障碍等严重疾病者；（4）颅内肿瘤未行手术者；（5）病程在6 个月以上者；（6）晕针及不能接受针灸者。

剔除标准：（1）治疗期间有间断者；（2）糖尿病血糖控制较差者。

1.4 治疗方法

对照组：取穴睛明、承泣、攒竹、四白、百会、风池、合谷、足三里、太冲、三阴交。操作：患者取卧位，医生站在患者患眼侧，针刺部位及医生的手进行严格消毒，眼部选用0.25 mm×25 mm 安迪牌细微毫针，头部及四肢选用0.30 mm×40 mm 安迪牌针灸针。针刺睛明、承泣时，医生一手向针刺反方向轻推患者眼球，另一手沿眼球与眼球之间缓慢刺入18～23 mm。四白向眶下缘直刺20～25 mm；攒竹平刺18～20 mm；百会平刺33～38 mm；风池向眼球方向直刺33～38 mm；合谷、太冲直刺25～30 mm；足三里、三阴交直刺35～40 mm。睛明、承泣不做任何手法；足三里、三阴交用捻转补法；攒竹、四白、百会、风池、合谷和太冲用平补平泻。留针30 min。

观察组：在对照组的基础上，针刺2 h 后运用指拨法在眼部经筋结合点[6]依次进行推拿治疗。取穴：目上筋点1(目内眦角稍上0.5 分)，目上筋点2（眉弓中点垂线鼻侧移0.5 分，眶上缘凹陷中），目上筋点3（上眼睑中线)，目下筋点1（瞳孔直下鼻侧0.5 分，在眶下缘于眼球之间），目下筋点2（眶下缘外1/4 与内3/4 交界处）。操作：医者以单手拇指螺纹面置于目上筋点1，其余四指置于对侧以固定，并顺其形自上而下依次作与其垂直方向的弹拨手法,操作时要求指不离形，似有指在弦上移之感觉，手法不易过重，患者能忍受为度。拨弹频率每分钟40～60 次，每个穴位治疗4 min，依次治疗5 个穴位共20 min。

2 组均每日1 次，每周治疗5 次，治疗2 周为1 个疗程，共治疗3 个疗程。

1.5 观察指标

在治疗前、3 个疗程结束后分别观察和比较以下指标。（1）瞳孔直径：自然光下，患者水平视，测定瞳孔大小；（2）睑裂高度：医生的助手用力地按紧患者眉弓以上额肌部位，使额肌力量不影响到上睑活动，嘱患者最大程度地用力睁眼水平视，测量上下眼睑中点距离；（3）眼球活动度：以目外眦至瞳孔中心的距离为测定基准，分别记录两者之间最大活动点的距离。

1.6 疗效判定标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[5]进行疗效判定。治愈：患者的眼球运动恢复正常，复视基本消失、瞳孔、睑裂恢复正常。显效：患者的眼球运动基本恢复正常，瞳孔大小明显缩小，睑裂接近正常。有效：患者的眼球运动明显改善，复视有轻微改善，瞳孔较治疗前略缩小，睑裂较治疗前略变大。无效：患者的眼球运动及其他症状无明显改善或加重。

1.7 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对收集的数据进行分析，对于计数资料以率（%）表示，比较应用χ2检验，对于计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t 检验；组间比较时，采用独立样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后瞳孔直径比较

治疗前，2 组比较差异无统计学差异（P＞0.05）。治疗后观察组小于对照组（t=-2.073，P=0.043），差异有统计学意义。治疗前后比较，观察组（t=9.479，P=0.000），对照组（t=5.785，P=0.000），差异均有统计学意义（表1）。

表1 2 组患者眼部体征指标比较(，mm)

注：* 与本组治疗前比较，P＜0.05，# 与对照组治疗后比较，P＜0.05

2.2 两组患者治疗前后睑裂高度比较

治疗前，2 组比较差异无统计学差异（P＞0.05）。治疗后观察组高于对照组（t=7.654，P=0.018），差异有统计学意义。治疗前后比较，观察组（t=-10.897，P=0.000），对照组（t=-5.698，P=0.000），差异均有统计学意义（表1）。

2.3 两组患者治疗前后眼球活动度比较

治疗前，2 组比较差异无统计学差异（P＞0.05）。治疗后观察组优于对照组（t=2.143，P=0.037），差异有统计学意义。治疗前后比较，观察组（t=6.279，P=0.000），对照组（t=16.052，P=0.000），差异均有统计学意义（表1）。

2.4 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率85.71%，对照组总有效率59.26%，差异有统计学意义（χ2=4.850，P=0.028）（表2）。

表2 2 组患者治疗有效率比较[例（%）]

3 讨论

动眼神经麻痹是眼科常见疾病，以不同程度眼球运动障碍、复视、上睑下垂为主要临床表现，其病因较为复杂，多由脑血管缺血或出血、颅内动脉瘤、炎症、外伤、糖尿病引起动眼神经病变所致[7]。现代医学认为,眼球运动神经麻痹是由于运动神经损伤后传导处于静止状态,导致所支配的眼外肌麻痹而不能使眼球正常协调运动[8]。目前口服扩张血管、营养神经等药物难以恢复眼部功能，大部分患者又不接受手术治疗，属现代医学棘手问题。

本病中医学又称“目偏视”“胞睑下垂”“睑废”等，本质上属于经筋病之“筋纵”范畴[9]。结聚于眼及其周围的经筋，共司眼睑开阖及眼球运动。当脏腑气血不足，风痰阻络，或外伤瘀血阻滞，经气失于正常布散，气血痹阻，经筋失养，筋肉纵缓，致眼周筋络功能失约，出现胞睑下垂、眼球运动障碍等症状。《圣济总录》[10]中提出推拿具有“开达遏抑”的作用，以开其闭塞、遏其剽悍为原则，运用不同的推拿手法，使脏腑调和，经络通达，气血充盈。经筋“联辍百脉,维络周身”，覆盖于人体全身，筋的状态也会影响脏腑经络功能。经筋疗法在治疗面部经筋疾病具有良好的临床疗效[11-13]，指拨法具有调和气血、疏通经络的功效，通常治疗颈、肩、腰部软组织损伤[14-16]。拨筋疗法是笔者临床过程中基于经筋理论，根据动眼神经麻痹的临床特点，将拨法与揉法、点法、弹法等手法结合一起使用，在眼部经筋结合点进行推拿治疗，以达调理经筋、疏通气血之功。这种推拿手法充分发挥了拨法作用位置深透的特点，且避免拨法过于刚猛的弊端，达到刚柔并济的目的。本研究选取拨筋的穴位，根据眼外肌生理解剖位置，皆与眼球运动肌肉相关，目上筋点1 是内直肌止端；目上筋点2 是上直肌及提上睑肌止端；目上筋点3 是眼轮匝肌中点；目下筋点1 是下直肌止端；目下筋点2 是下斜肌止端。在以上5 个穴位上进行轻柔缓和的拨筋疗法，通过疏理肌筋，促进眼周气血运行，筋脉得通，肌肉得以濡养，以达治疗动眼神经麻痹之功效。临床研究表明[17-19]，针刺治疗OP 疗效确切，通过针刺相应腧穴，提高神经系统的兴奋性，改善眼部周围血液循环，使受损神经修复再生，促进其功能恢复。本研究选取睛明、承泣、攒竹、四白均为眼周穴位，具有疏通经络、通行气血之功效；百会属督脉，又为诸阳之会可醒脑利窍、调节一身阴阳；风池可平肝熄风、通利官窍；合谷、足三里、太冲、三阴交属远端取穴，激发经络之气，以增强针刺疗效。目前有关推拿手法治疗OP 的临床报道较少，本研究在常规针刺的基础上，结合眼部拨筋疗法，对比二者的临床疗效。

本研究结果显示，观察组治疗后瞳孔大小、睑裂高度、眼球活动度较治疗前及对照组改善显著；观察组总有效率为85.71%，而对照组总有效为59.26%。说明针刺结合眼部拨筋治疗可改善上睑下垂，眼球运动障碍等症状，且操作简便，疗效显著，病人易于接受，具有良好的临床适用性。本研究不足之处是样本量较少，且推拿治疗本病的作用机制尚未明确。因此，今后在收集临床病例的同时，进一步进行作用机制研究，为针刺结合推拿治疗本病提供确切科学依据。