胡文瑛 严鹏勇 王睿 王超凡 金惠根 刘宗军 汪志华

随着介入手术在医学诊疗中的广泛应用，对比剂在临床中的使用也越来越广泛。但对比剂的应用明显增加了对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）的发生率。CIN会增加慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）的死亡率，甚至需要肾替代治疗（renal replacement therapy，RRT）［1-3］。围术期水化和“精细化”的对比剂应用可以减少CIN发生［4-5］，但是重度肾功能不全患者在行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）中因不可避免的应用对比剂导致CIN风险增加。因此，临床上大大减少了对严重肾功能不全高危患者行PCI术。在重度肾功能不全患者中“零对比剂”PCI作为一种新的治疗策略，其可行性和安全性尚未明确。本研究对上海市普陀区中心医院以往行“零对比剂”PCI的重度肾功能不全患者进行回顾性分析，探索这种不影响肾功能的PCI术的安全性和有效性。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性分析上海市普陀区中心医院2018年1月至2019年12月收治的重度肾功能不全的心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者的资料。入选标准：（1）年龄40～80岁；（2）入选患者符合心绞痛或NSTEMI诊断标准［6］；（3）合并有重度肾功能不全［估算的肾小球滤过率（estimated glomerular f iltration rate，eGFR）＜30 ml/（min · 1.73 m2）］；（4）美国纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）复杂血管病变，包括慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变、严重钙化病变、严重扭曲血管；（2）恶性肿瘤患者；（3）凝血功能障碍。符合入选标准的心绞痛或NSTEMI患者共22例。将等渗对比剂1 : 1稀释后进行冠状动脉造影明确冠状动脉病变（图1），排除CTO病变2例，严重钙化扭曲病变3例，严重心功能不全不能耐受手术1例，最终共16例重度肾功能不全患者在血管内超声（intravascular ultrasonography，IVUS）指导下实施“零对比剂”PCI。

1. 2 研究方法

所有手术均经桡动脉入径进行。术前完善超声心动图观察是否有心包积液。将血管造影图像作为参考投放到回顾屏上。指引导管到位后，根据对照血管造影图像的体位调整操作体位，先将一根导丝置于靶血管內，并置入IVUS导管，自病变远端相对正常节段起（斑块负荷至少＜50%）进行自动回撤，用以记录测量病变节段斑块负荷、长度、血管内径等数值，回撤前先置入第二根导丝协助定位（图2），同时依据IVUS成像结果确定支架远端的着陆点、直径及长度，以助减少支架边缘并发症的发生［7］。初步测量完成后，在IVUS指引下，在拟支架经过的最远端分支血管置入额外的导丝以勾画动脉和分支走行（图3），协助支架的最终定位，在单纯射线投照下完成PCI术。

至少测量两次血管内径取平均值来确定支架内径，测量范围包括病变近端和远端（图4）。两个平均测量值中的较小者用于选择预扩张球囊和支架的直径。支架长度基于IVUS测量靶病变的长度。然后，将IVUS导管推进到远端和近端着床区（图5），同时置入第二根导丝，以其远端标记段末端作为支架置入远端着床点，进行“零对比剂”的数字剪影血管造影显像，在屏幕上以记号笔标记，然后尽可能将导丝置入预定支架经过的最远端的分支血管，以便对支架置入的参考节段进行联合标记。预扩张球囊选择顺应性球囊，必要时选择相同大小的非顺应性球囊。支架释放后，重复IVUS检查以确定支架扩张不全区域，即近端和远端支架参考管腔面积平均值的90%以下区域。使用非顺应性球囊对扩张不全区域进行后扩张（图6）。最后再进行IVUS检查，评估支架扩张、边缘剥离或壁内血肿情况。PCI术后，可应用小剂量对比剂（＜5 ml）作最终造影，明确主支及分支的血流状态（图7）。复查超声心动图检查是否有新的或增加的心包积液，排除是否有冠状动脉穿孔。术后观察是否有再发心肌梗死、支架内血栓形成和死亡等并发症。术后24 h监测心肌酶谱、肾功能指标。出院后继续临床随访3个月。

1. 3 统计学分析

图1 支架术前血管造影

图2 血管内超声指导下病变部位分支导丝定位

图3 病变部位支架扩张

图4 左前降支远段支架内面积

图5 左前降支远段支架着床

图6 对支架扩张不全部位使用非顺应性球囊进行后扩张

应用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计学分析。计数资料用例（比）表示，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者基线资料

图7 支架术后血管造影

16例患者的平均年龄为（61.8±8.1）岁，男12例（12/16），16例（16/16）患者均有高血压病史，10例（10/16）有糖尿病史，9例（9/16）有高脂血症。所有患者既往无PCI史和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）史。所有患者均为重度肾功能不全［eGFR（21.4±6.8）ml/（min · 1.73 m2）］。基线资料情况见表1。

2. 2 冠状动脉造影资料（表2）

采用低剂量等渗对比剂（25.0±3.8）ml进行冠状动脉造影。冠状动脉造影显示：8例（8/16）患者为单支血管病变，5例（5/16）为双支血管病变，3例（3/16）为三支血管病变；左前降支狭窄10例（10/16），左回旋支狭窄10例（10/16），右冠状动脉狭窄7例（7/16）。于IVUS指导下行“零对比剂”PCI，术中支架定位确切，扩张满意，未出现夹层。术后所有患者心肌梗死溶栓治疗试验血流分级为Ⅲ级。

2. 3 术后24 h及3个月随访情况

16例患者PCI术后24 h eGFR、肌酐、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶及心肌肌钙蛋白I与术前相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。所有患者无需RRT。术后患者胸闷胸痛症状改善，住院期间无再次心肌梗死、心绞痛等症状发生。

术后3个月随访显示，肌酐水平、eGFR较术前均差异无统计学意义（均P＞0.05，表3）；肌红蛋白、肌酸激酶同工酶及心肌肌钙蛋白I较术前都有下降，尤其肌酸激酶同工酶及心肌肌钙蛋白I，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。且无患者需要RRT。所有患者无支架内血栓形成、心肌梗死、二次血运重建和死亡发生。

表1 16例患者基线资料情况

表2 16例患者冠状动脉造影资料

表3 16例患者术后24 h及术后3个月生化指标情况（±s）

表3 16例患者术后24 h及术后3个月生化指标情况（±s）

注：eGFR，估算的肾小球滤过率；CK-MB，肌酸激酶同工酶；cTnI，心肌肌钙蛋白I；a，与术前比较P＜0.05

项目 术前 术后24 h 术后3个月eGFR［ml/（min · 1.73 m2）］ 21.4± 6.8 21.3± 5.7 21.8± 4.7肌酐（μmol/L） 304 ±123 304 ±125 299 ±122肌红蛋白（ng/ml） 403 ±379 391 ±380 212 ± 73 CK-MB（ng/ml） 4.5± 2.2 4.3± 2.1 2.4± 0.8a cTnI（ng/ml） 1.4± 2.0 1.2± 2.1 0.3± 0.2a

3 讨论

对于重度肾功能不全患者，本研究组采用低剂量对比剂（＜30 ml）进行血管造影，然后在IVUS指导下行“零对比剂”PCI。在这些极高危患者中，安全成功地行PCI，且无CIN和需要RRT发生。

冠状动脉粥样硬化性心脏病与CKD有一些共同的危险因素。CKD患者有更高的冠状动脉粥样硬化风险［2，8］。许多致动脉粥样硬化的危险因素也是发生CIN的主要危险因素［2，9］，从而使部分需要实施PCI的CKD患者因考虑到肾功能的保全，不得不选择保守或者CABG治疗［7-9］。有研究表明，接受血运重建的CKD患者的生存率高于单纯药物治疗者［10-11］。然而，由于对CIN的顾虑和手术相关的RRT，大大减少了晚期CKD患者实施再血管化治疗。既往存在肾病是CIN发生和需要RRT的最强独立预测因子，在晚期CKD患者中二者分别为27%和4%［12］。CIN与包括死亡、心肌梗死和出血在内的不良事件独立相关［2-3，12］，无论是临时RRT还是永久RRT者［12-13］，其发生率显著增加。

2014年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会关于心肌血运重建提出，对CKD和广泛动脉粥样硬化患者，如果可以避免在手术中使用大量对比剂，建议即刻进行完全血运重建，而不是分期PCI，这样可以减少动脉栓塞的风险［14］。而通过在IVUS指导下行“零对比剂”PCI这一治疗策略，理论上可以避免因为PCI过程中对比剂的应用导致CIN风险的增加，同时避免分期手术导致患者缺血相关事件的发生。本研究在应用低剂量对比剂行诊断性血管造影后立即进行“零对比剂”PCI，术后心肌酶谱正常，肾功能未出现恶化。虽然原则上可以应用尽可能少的对比剂完成血运重建，但无法对最终对比剂的应用安全量进行限定，因为即使在低剂量下，也会导致重度肾功能不全患者发生CIN［15］。因此通过IVUS来指导并评估PCI术可完全避免对比剂的使用。

目前，国内和国外报道的“零对比剂”PCI非常少。本研究的样本量较少，并排除了CTO病变和高度复杂病变的患者，以及需要旋磨的严重钙化病变。这主要是因为目前对“零对比剂”PCI术的操作流程和规范尚未统一，本研究组认为如果不能避免大量对比剂的使用，复杂的多支血管病变的CKD患者通过CABG可能比PCI更安全。而通过IVUS全程指导“零对比剂”PCI作为一种介入手段，其过程是安全的，结果亦有客观的评估手段。因此，在一些已经出现肾功能损伤以及预计发生CIN的高危人群中可以考虑酌情应用，以保全其肾功能。

总之，重度肾功能不全患者经IVUS指导行“零对比剂”PCI是安全有效的，术后无夹层、冠状动脉穿孔、支架内血栓形成、心肌梗死及死亡等并发症发生。为高危重度肾功能不全患者进行血运重建提供了一种新的治疗策略。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突