廉坤 谢炜巍 陈根锐 王欢 王博 刘丽媛 赵帅 陶凌 高好考 李成祥

冠状动脉病变复杂，同时合并其他严重疾病、心功能差、高龄等因素的复杂高危冠心病患者有血运重建的适应证，但不能耐受外科冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）成为此类患者实现血运重建的唯一选择［1］。介入器械的不断改进及介入技术的不断进步使得有经验的介入医师能够挑战复杂高危冠心病。然而，PCI术中球囊扩张导致短暂的血流阻断即可引发复杂高危冠心病患者循环崩溃，需要预防性地采用经皮机械循环辅助设备（mechanical circulatory support devices，MCSD）的支持。主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon counter pulsation，IABP）、体外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）及左心辅助装置等MCSD能够提供有效的血流动力学保障，确保组织器官灌注并降低心肌氧耗［2］。IABP能减轻心脏后负荷，增加冠状动脉灌注，但无法提供足够的循环支持。ECMO可以代替严重心功能不全患者的心脏功能，维持血液循环，但是，ECMO逆向无搏动血流会增加心脏后负荷及心肌耗氧［3］。目前鲜见ECMO联合IABP辅助下择期PCI用于复杂高危冠心病患者的中远期疗效报道。本研究回顾分析此类患者住院期间的临床资料，随访其出院后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率及心功能改善情况，旨在明确其中远期疗效。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾2018年5月至2019年11月空军军医大学西京医院心血管内科在ECMO联合IABP辅助下行择期PCI手术的38例冠心病患者的资料。所有患者给予规范化冠心病药物治疗，特别是阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板治疗；合并心力衰竭患者给予地高辛、利尿剂等；合并感染给予对症治疗。所有患者均在ECMO联合IABP循环支持下完成PCI术。PCI术开始前安装ECMO及IABP，之后按常规方法行冠状动脉造影，由术者决定治疗策略。导丝通过后先行经皮冠状动脉腔内成形术，术者根据实际情况置入支架；术后24 h内或即刻撤离ECMO，IABP持续辅助至患者生命体征平稳，监护室监护治疗。

纳入标准：（1）年龄＞20岁；（2）择期PCI术的冠心病患者；（3）PCI术前置入ECMO及IABP；（4）PCI术后24 h内撤离ECMO；（5）PCI患者置入药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）；（6）患者思维正常且具备正常语言交流能力。

使用ECMO和IABP的适应证：（1）仅存唯一冠状动脉供血；（2）病变血管同时满足病变长度＞20 mm、严重钙化、中重度扭曲、真性分叉中任意3条；（3）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%。适应证需满足（1）（2）和（或）（3）。

排除标准：（1）临床诊断为急性心肌梗死患者；（2）育龄或怀孕妇女；（3）患者对对比剂严重过敏；（4）患者术后对医嘱依从性差；（5）患者拒绝随访。

1. 2 资料收集

收集患者的年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、收缩压、舒张压、心率、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、血脂、心肌肌钙蛋白I、N末端B型脑钠肽前体（N-terminal B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、住院时间、高血压病史、糖尿病史、脑血管病史、吸烟史、PCI史、CABG史、LVEF、冠状动脉病变影像学特征、手术时间、对比剂剂量、ECMO辅助时长、IABP支持时长，血脂，冠状动脉病变影像学特征，术后冠心病药物治疗情况及院内MACE。

1. 3 随访

PCI术后1个月及6个月进行电话或门诊随访。随访主要终点是MACE，次要终点是心功能改善情况［LVEF及纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级］。

1. 4 定义

MACE包括全因死亡、非致死性心肌梗死、症状驱动的再次血运重建。全因死亡指由任何原因导致的死亡。非致死性心肌梗死指心肌坏死血清标志物升高参考值上限3倍且有动态改变，同时伴有缺血性症状或心电图提示新发的缺血改变或影像学证据提示有新发的节段性室壁运动异常或有存活心肌丢失。重度钙化指影像学评估为闭塞病变段内钙化影大于血管周径的50%。中度扭曲指血管走行至少有2个弯曲＞70°或1个弯曲＞90°。重度扭曲指血管走行至少有2个弯曲＞90°或1个弯曲＞120°。

1. 5 统计学分析

应用IBM-SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，符合正态分布时用（±s）表示，不符合正态分布时用中位数及四分位数间距［M（Q1，Q3）］表示；计数资料用百分率（%）表示。配对资料分析采用Wilcoxon配对秩检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者一般临床资料（表1）

38例患者均为择期PCI手术，平均年龄（66.89±11.32）岁，其中男31例（81.58%），既往心肌梗死19例（50.00%）、PCI病史10例（26.32%）、CABG病史2例（5.26%）；合并高血压病23例（60.53%）、糖尿病15例（39.47%）、慢性肾病6例（15.79%）、尿毒症透析1例（2.63%），LVEF为（40.41±12.63）%。

2. 2 冠状动脉影像学特征及术中、术后情况（表2）

冠状动脉影像学特征及术中情况见表2。38例患者中，左主干（left main，LM）病变24例（63.16%），严重三支病变27例（71.05%），慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变32例（84.21%），三支CTO病变3例（7.89%）。患者日本多中心CTO注册研究（the Japanese multicenter CTO registry，J-CTO）评分为（3.03±0.87）分，SYNTAX评分为（34.87±9.64）分，SYNTAX Ⅱ评分为（43.17±11.14）分，Euroscore Ⅱ评分为（14.11±10.08）分，手术成功率为97.37%，完全血运重建4例（10.53%），每例患者置入支架数量（3.26±1.10）枚，手术持续时间（343.91±78.90）min，IABP辅助时间48.34（25.63，81.54）h，ECMO辅助时间（7.38±3.72）h，术中心搏骤停1例（2.63%），术中心脏压塞死亡1例（2.63%）。如表3所示，院内发生MACE 2例（5.26%），均为死亡，其中术后心室颤动死亡1例；PCI术后出现并发症6例（15.79%），致死性并发症1例（2.63%），该患者因术后消化道出血及腹膜后血肿死亡；其他并发症给予加压止血、凝血酶封堵、减少抗栓药物剂量等对症处理，效果良好。最终康复出院35例。

表1 38例患者一般临床资料

2. 3 出院后随访期内MACE发生及心功能改善情况

表2 38例患者冠状动脉影像学特征及术中情况

35例出院患者随访6个月，随访率100%。PCI术后1个月内发生MACE 7例（20.0%），均为死亡（表4）。图1显示，PCI术后1个月存活患者NYHA心功能分级明显提升。超声心动图示，LVEF较术前显著改善［（48.39±12.40）%比（40.41±12.63）%，P＜0.05，图2］。PCI术后6个月无MACE存活率为100%（表4）。

3 讨论

随着人均寿命的延长及医疗水平的提高，复杂高危冠心病患者数量越来越多。本研究入选的38例复杂高危冠心病患者，既往心肌梗死患者50.00%，合并糖尿病39.47%、高血压病60.53%、慢性肾病15.79%，LM病变63.16%、严重三支病变71.05%、CTO病变84.21%，平均LVEF值40.41%；平均J-CTO评分3.03分，属于非常困难的CTO病变；平均SYNTAX评分34.87分，高于其他同类研究纳入的复杂冠心病患者（平均29.4分）［3］；平均SYNTAX Ⅱ评分为43.17分。这些复杂高危冠心病患者CABG不耐受，PCI围术期风险极高、PCI成功率低、并发症风险高，给介入医师带来了巨大的挑战。对于复杂高危冠心病患者预防性地临时使用MCSD很可能帮助其顺利渡过PCI术中短暂心肌缺血触发的循环崩溃［4］。

表3 38例患者PCI术后并发症及院内MACE发生情况［例（%）］

图1 29例患者PCI术前及术后1个月NYHA心功能分级分布情况

图2 PCI术前及术后1个月LVEF

表4 35例患者PCI术后随访期内MACE发生情况［例（%）］

IABP、ECMO及Impella等是目前临床常用的MCSD［5］。众多MCSD在心原性休克救治方面的研究显示，MCSD未能降低其死亡率［6］；少量国内外经验表明MCSD可以降低复杂危重冠心病患者PCI术病死率，有条件时可以选用［7］。然而，近期发表的Impella辅助择期PCI高危冠心病的单中心回顾性研究显示，Impella辅助组院内MACE发生率为26.8%，显著高于无Impella辅助组；两组术后30 d及1年MACE发生率（8.7%比7.8%，P=0.80；31.2%比27.4%，P=0.78）、死亡率（5.6%比4.4%，P=0.51；15.3%比15.8%，P=0.81）比较，差异均无统计学意义。IABP是临床应用最广的MCSD，其轻度增加左心室每搏输出量及冠状动脉灌注，但不能完全代偿缺血引起的严重心输出量下降［8］，增加外周组织灌注效果不明显［9］，其疗效及应用时机也存在争议。BCIS-1研究［10］显示，常规IABP辅助未能降低高危冠心病患者PCI术后院内（15.2%比16.0%，P=0.85）及出院后6个月（4.6%比7.4%，P=0.32）死亡；但显著降低术后51个月全因死亡率（27.8%比38.7%，P=0.039）［11］。ECMO的V-A模式降低心脏前负荷，增加动脉系统血流量，增加心脏后负荷，维持外周组织器官的灌注压。临床小样本数据显示，复杂高危冠心病患者PCI术时行ECMO支持能够临床获益［12］；但ECMO器械相关并发症明显高于其他MCSD（40%比17%，P＜0.01）［13］。

有研究报道，ECMO增加心脏后负荷的作用可以被IABP抵消，二者在血流动力学支持和外周组织器官血流灌注方面呈现互补作用［14］。Romeo等［15］发表的荟萃分析显示，与单用IABP或单用ECMO比较，ECMO联合IABP显著降低行PCI急性心肌梗死合并心原性休克患者的院内死亡率。但是，ECMO联合IABP辅助择期PCI治疗复杂高冠心病的研究甚少。本研究根据患者临床特征、合并疾病、冠状动脉病变复杂程度、血流动力学情况及术者经验决定是否采用ECMO联合IABP行PCI［16］，其中37例患者成功血运重建，PCI技术成功率为97.4%，与文献报道的MCSD辅助下复杂高危PCI成功率相当或较高［17-19］。全部患者ECMO在术后24 h内脱机，部分患者在术后即刻脱机。术中1例患者心搏骤停，ECMO高流量循环提供血流动力学支持维持生命体征平稳并成功血运重建。上述经验说明，ECMO联合IABP可以维持有效循环，保证PCI手术顺利进行，ECMO联合IABP辅助下PCI是复杂高危冠心病患者实现血运重建的可选之策。

本研究院内死亡率为5.26%，略高于文献报道的3%［4，10，19］；并发症发生率为15.79%，低于文献报道的17%～40%［13］。其中，致死性并发症1例（2.70%），1例患者术中因心脏压塞死亡，2例患者术后分别因心室颤动及大出血死亡；1例患者IABP球囊破裂，立即予拔除IABP，后续出现股动脉假性动脉瘤，给予超声引导下凝血酶封堵，预后良好。此外，手术相关并发症集中发生于4例患者，且为本中心前10例患者，随着本中心围术期相关经验的积累，10例以后无手术相关并发症发生，提示ECMO联合IABP可能不增加 PCI术并发症发生率，该策略是相对安全的，但还需大样本研究验证。

PROTECT Ⅱ研究［20］报道，MCSD辅助的高危冠心病PCI术后1个月死亡率为 6.9%，3个月死亡率11.6%。本研究中PCI术后1个月患者死亡率为20.0%，但其中存活患者心功能明显改善。此外，文献报道MCSD辅助的择期复杂高危PCI术后1年死亡率为12%～16%［4，17］。本研究中6～12个月患者无MACE存活率100%，该结果有待积累更多的样本量证实。我们发现术后1个月是此类患者死亡高风险期，出院前医师应充分告知患者本人及家属死亡风险，强化药物治疗并指导患者如何预防MACE；生存患者1个月后无新发MACE，说明渡过死亡高风险期的患者预后良好。

本研究回顾分析38例患者围术期管理策略，总结了以下管理流程及规范，以提高救治成功率，降低并发症发生率。首先，充分术前准备。完善患者四肢血管超声心动图检查，评价MCSD置入血管条件；深静脉置管，维持中心静脉压4～10 cmH₂O（1 cmH2O=0.098 kPa），评估患者围术期体液容量，避免容量过多诱发急性左心衰竭及容量不足导致低血压；留置导尿管，便于患者护理；备血，术中血容量丢失需及时补充；预防性给予抗生素。其次，术中及术后严密监护。术中监测活化凝血时间维持350～450 s；动态监测动脉血气，维持酸碱平衡和血细胞比容≥30%；严密观察穿刺部位有无渗血、血肿、动静脉瘘及假性动脉瘤；术后动态复查血常规、肝肾功能、肌钙蛋白等生化指标。

本研究为失去外科CABG机会但需要血运重建的复杂高危冠心病患者提供了新的治疗思路。然而存在以下局限性：（1）研究样本量小；（2）单臂研究，无对照组；（3）入选均为择期PCI患者，经验不适用于急诊PCI；（4）单中心单术者的回顾性观察，其结论未必适用于其他介入术者；（5）随访时间相对较短，需要更长时间随访数据。总之，复杂高危冠心病患者群体多被排除在随机对照试验研究之外，缺乏相关指南或循证医学证据。我们还需通过借鉴文献资料，充分做好PCI围术期准备，积极开展MCSD辅助下PCI救治此类患者，同时严格把握适应证，不断积累总结临床救治经验教训，为MCSD辅助下择期PCI用于复杂高危冠心病患者提供临床证据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突