梁玉婷 张洁婷 杨聪

高磷血症是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常见并发症之一，长期高磷血症可使骨骼中的钙磷释放到血管和软组织中，造成皮肤瘙痒、软组织钙化、不安腿综合征、骨痛、骨骼畸形等，严重钙磷代谢紊乱还可导致血管钙化、心室肥厚、心血管不良事件等，严重影响MHD患者的生存质量和预后[1-2]。本研究旨在了解MHD患者血磷达标率及其影响因素，为提高临床护理工作质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2018年9—10月选取广州某三级甲等医院血液透析中心符合条件的110例患者作为研究对象，纳入条件：确诊为慢性肾功能不全尿毒症期；病情稳定，规律行血液透析≥3个月。排除条件：合并有精神意识障碍、老年痴呆、聋哑等不能正常交流；合并有严重感染性疾病、心衰等、病情不稳定者。110例患者中，男48例，女62例。平均年龄56.61±11.16岁。平均透析时间36.13±21.37月。每周透析3次，每次4 h，血流量200~300 ml/min，透析液流量为500 ml/min。原发病：慢性肾小球肾炎29例，高血压肾病21例，糖尿病肾病32例，间质性肾炎1例，多囊肾4例，狼疮性肾炎1例，肾病综合征5例，梗阻性肾病7例，其它10例。

1.2 资料收集

（1）一般资料：包括性别、年龄、体质指数（BMI）、文化程度、婚姻状况、家庭年收入、原发病、透析龄、透析方案、透析器类型、患者的血磷水平。

（2）血磷控制自我效能：采用血磷控制自我效能量表[3]进行评估，该量表包括口服磷结合剂自我效能和低磷饮食自我效能2个维度，每个维度含4个条目，采用Likert 5级评分法计分，即：1=绝对没把握，2=有而成把握，3=有五成把握，4=有八成把握，5=有绝对把握，得分范围8~40分，得分越高代表患者自我效能越好，得分≥30分代表自我效能良好。本研究显示该量表总维度Cronbach’s α为0.827，分维度Cronbach’s α分别为0.693、0.735。

（3）血磷控制遵医行为：采用血磷控制遵医行为量表[3]，该量表包括口服磷结合剂遵医行为和低磷饮食遵医行为2个维度，分别有5、6个条目，采用Likert 5级评分法计分：1=从不如此，2=很少如此，3=有时如此，4=经常如此，5=总是如此，得分范围11~55分，得分越高代表患者遵医行为越好。得分≥44分代表患者依从性良好。本研究显示该量表总维度Cronbach’s α为0.900，分维度Cronbach’ s α分别为0.880、0.843。

1.3 高磷血症的判断

根据K/DOQI指南[4]的建议，MHD患者的血磷目标值为1.13~1.78 mmol/L，>1.78 mmol/L为高磷血症，血磷值1.13~1.78 mmol/L为“达标”。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料组间构成比的比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic 回归分析。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响MHD患者血磷达标率因素的单因素分析

110例MHD患者中有67例血磷达标，达标率为60.9%。单因素分析结果显示，性别、BMI、就业状态、自我管理效能、遵医行为和责任护士工作年限是MHD患者血磷达标的影响因素，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 影响MHD患者血磷达标率因素的Logistic回归分析

以 MHD患者血磷达标率为因变量（血磷不达标=1，血磷达标=0），将表1中有统计学意义的性别、BMI、就业状态、责任护士工作年限、自我效能、遵医行为作为自变量纳入Logistic回归模型（自变量赋值：女=0，男=1；无业=0，在职=1；BMI≥24=0，<24=1；自我管理效能<30分=0，≥30分=1；遵医行为<40分=0，≥40分=1；责任护士工作年限<5年=0，≥5年=1），结果显示，BMI>24、自我效能<30分、遵医行为<44分、责任护士工作年限<5年是MHD患者的血磷达标率的影响因素（P<0.05），其中，自我效能对患者血磷达标的影响最大（B=2.158，P<0.001），见表2。

表1 不同特征MHD患者血磷达标率的的单因素分析

表2 MHD患者血磷达标率影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 BMI对MHD患者血磷水平的影响

MHD患者BMI≤24组血磷达标率高于>24组。大多数MHD患者每日摄入磷约800~1000 mg，传统的4h血液透析能够清除磷800~1000 mg，因此仅靠每周3次透析不能满足磷的清除。BMI>24的患者存在超重或肥胖的问题[5]，该类患者可能食欲更好，食物摄入较多，磷的摄入量也相应较多。针对此类患者，应为其提供低磷饮食指导，在保证热量的基础上，尽量减少蛋磷比较低食物的摄入；指导患者正确服用磷结合剂，避免因知识缺乏导致的漏服、错服等。

3.2 血磷控制自我效能对MHD患者血磷水平影响

MHD患者自我效能≥30分组血磷达标率高于<30分组。该结果与何雅芳[3]、张帆等[6]的研究结果一致。徐雪芳等[7]对MHD患者实施自我效能干预有助于提高其规律透析、遵医服药、合理饮食等遵医行为的养成，改善生活质量。本研究显示67例（60.9%）MHD患者控磷自我效能良好，可能与控磷相关知识及控磷方法较为简单，大部分患者自觉能够做到有关。

3.3 血磷控制遵医行为对MHD患者血磷水平影响

MHD患者遵医行为≥44分组血磷达标率高于<44分组，该结果与何雅芳[3]的研究结果一致。研究显示[8]，MHD患者单纯磷摄入过多占25.0%，单纯磷结合剂服用不当占42.1%，未服用磷结合剂占15.8%，磷摄入过多合并磷结合剂服用不当占13.2%。其中磷结合剂服用不当是高磷血症发生率高的最主要原因，MHD患者服用磷结合剂的不依从率高达74%[9]，低磷饮食的依从性低于43%[10]。患者不依从控磷行为的原因可能与服药数量、药物副作用、经济负担、家庭支持较差等因素有关[11]。本研究显示63例（57.3%）患者血磷控制遵医行为良好，说明大多数患者能够做到低磷饮食和正确服用降磷药，可能与广州地区血透中心管理较规范，大部分患者经济条件较高、自护意识较强有关；在遵医行为良好的患者中血磷达标率为82.5%，说明患者通过低磷饮食和正确服药能够有效控制血磷。

3.4 责任护士工作年限对MHD患者血磷水平影响

责任护士工作年限≥5年组血磷达标率高于<5年组。可能是因为护士工作年限越长则工作经验越丰富、专业理论知识越扎实，健康教育实施效果越好。提示管理者应关注工作年限低的护士，加强其健康教育方面能力的培训和责任心的培养，不能因新入护士的职称、学历较高，就认为其在短时间内接受较少培训就能胜任MHD患者的健康宣教工作。

总之，随着医疗护理技术的发展，MHD患者的生存质量和生活质量明显改善，但是高磷血症作为长期并发症，其危害性依然不能被忽视，通过积极的、综合的护理干预，可以有效提高血液透析患者的血磷达标率[12]。本研究提示，护士及早对MHD患者体重超标给予营养指导；护理管理者加强低年资护士健康教育工作方面的培训；责任护士通过加强护患沟通提高患者的依从性，从而预防和控制高磷血症的发生。