陈兵 朱晓丹 周永玲 彭丽丽 陈红涛 刘娟

精神分裂症是一组病因未明，好发于青壮年，表现为认知、情感、思维、行为等方面障碍的一组精神疾病。研究发现,睡眠障碍在精神分裂症患者中很常见，根据疾病阶段和药物状况，其患病率在30%~80%之间[1]。有研究报道［2-3］，睡眠障碍往往先于精神症状出现，被列为精神疾病复发的前驱症状。虽然睡眠障碍并非精神分裂症患者的主要临床表现，但睡眠状况是影响人们生活质量的重要因素，是情绪调节和处理、学习等功能不可或缺的部分[4]。研究发现,睡眠障碍会增加精神分裂症患者出现负性情绪的概率[5]，Wang Wei-liang[6]等对农村精神分裂症患者调查发现，精神分裂症患者的睡眠状况与抑郁呈显著正相关。有研究指出，精神分裂症患者的抑郁情绪与疾病复发相关[7-8]，患者的抑郁情绪越严重，其复发的可能性越大。在一项对双向情感障碍患者的调查中发现，睡眠不规律与情绪症状和复发相关[9]。然而，目前缺乏研究探讨精神分裂症患者睡眠、负性情绪与复发之间的关系。因此，本研究探究精神分裂症患者的负性情绪是否在睡眠质量与复发之间存在中介效应,为复发的精神分裂症患者的临床干预提供科学指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年10月—2020年1月湖南省脑科医院的176例精神分裂症门诊患者作为研究对象。纳入条件：年龄：18~60岁；符合ICD-10精神分裂症诊断标准；非首发精神分裂症患者；接受常规抗精神病药物治疗6个月以上；疾病严重程度处于重度以下（CGI-S<6分）；能积极配合完成本调查者。排除条件：合并ICD-10的其他类别精神疾病；合并严重器质性、躯体性或感染性疾病；处于妊娠期或哺乳期妇女；存在物质滥用。本研究经宁夏医科大学伦理委员会审核通过。

1.2 调查内容及方法

经患者或家属知情同意后，由调查员进行现场问卷调查，内容包括：

（1）一般情况调查：主要包括精神分裂症患者的年龄、性别、居住地、受教育年限、职业、婚姻状况、家庭人均月收入；病历资料包括病程、药物。

（2）简明精神病评定量表（BPRS）[10]：BPRS是评定精神病性症状严重程度的他评量表，是精神科常用的评定量表之一。该量表具有良好的信度和效度，在精神分裂症患者中测评，其信度r=0.85,效度r=0.84。本研究用于评定患者是否复发，以量表中的概念紊乱、幻觉和异常思维内容3个因子作为衡量复发的标准,符合以下任何1项则可定义为复发[11]：①当1个因子分为5分, 另2个因子中任意1个因子分增加2分；②3个因子中任意1个因子分达5分且持续时间≥14 d；③任意1个因子达6或7分。

（3）抑郁-焦虑-压力量表（Depression，Anxiety and Stress Scale -21，DASS -21）[12]：该 量表由抑郁、焦虑、压力3个分量表组成，每个分量表包含7个问题，要求患者采用 Likert 自评 4 点记分的方式回顾过去1周内是否出现相应问题，每个问题计分为 0~3 分（从最不符合到最符合依次递增），最后总分相加即为该分量表的总分。该量表具有良好的信效度，总量表及3个分量表的Cronbach’s α系数分别为0.89、 0.77、 0.79、 0.76[13]。

（4）匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[14]：该量表是由匹兹堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中心睡眠专家 Buysse 等人于1993年编制，用于评定被试者近1个月的主观睡眠质量，主要包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个方面，将这7个方面的得分相加获得睡眠总分，总分越高说明睡眠质量越差。该量表具有良好的信效度，Cronbach’s α系数为0.845。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料计算百分率，计量资料用“均数±标准差”表示；采用Person或Spearman相关分析进行睡眠、负性情绪、疾病复发之间的相关分析；分别以抑郁、压力为因变量进行线性回归，再以疾病是否复发为因变量进行二元Logistics回归，用系数乘积法进行中介效应的检验[15]。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 精神分裂症患者基本特征及其睡眠质量

复发与未复发患者之间的性别、职业、抑郁总分、压力总分、睡眠总分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 精神分裂症患者基本特征及其睡眠质量

2.2 精神分裂症患者的睡眠、负性情绪、疾病复发之间的相关关系

相关分析发现，睡眠与负性情绪（抑郁-焦虑-压力）均存在正相关（P<0.01），睡眠得分与疾病复发存在正相关（P<0.01），负性情绪中抑郁、压力与疾病复发存在正相关（P<0.05），焦虑与疾病复发的相关关系尚不显著（P>0.05），见表2。

表2 精神分裂症患者的睡眠、负性情绪、疾病复发相关关系（r值）

2.3 精神分裂症患者的睡眠、负性情绪（抑郁、焦虑）、疾病复发之间的中介效应分析

在控制性别、职业等一般人口学资料后，对睡眠得分与疾病复发进行二元Logistics回归发现，睡眠对疾病复发的回归系数c=0.230(P<0.01)；在加入抑郁、压力得分后，对睡眠得分与疾病复发进行二元Logistics回归发现，睡眠对疾病复发的系数减小但仍然有统计学意义（c’=0.208,P<0.01），同时抑郁与疾病复发之间的关系也有统计学意义（b=0.104,P<0.05），见表3。但压力与疾病复发之间的关系无统计学意义（P>0.05），见表4。最后用R语言中R-Mediation[15]对抑郁进行中介效应检验（95%CI：0.035，0.187），结果表明抑郁在睡眠与疾病复发中存在部分中介效应。

表3 睡眠、抑郁、疾病复发之间中介效应分析

表4 睡眠、压力、疾病复发之间中介效应分析

3 讨论

精神分裂症表现为高发病率、高复发率，研究调查显示80%的患者会在5年内经历复发[16]，疾病的反复复发，给患者和家属带来沉重的经济和心理负担，患者重返社会的能力受损，严重影响了疾病的预后。精神分裂症患者普遍存在睡眠障碍，睡眠障碍作为患者复发的前兆，会影响患者的情绪。研究发现，睡眠质量越差的患者，其抑郁情绪得分越高[5-6]。尽早识别精神分裂症患者睡眠障碍和抑郁情绪的发生，对减少疾病的复发显得尤为重要。

本研究结果显示，睡眠得分与疾病复发呈正相关，这说明睡眠质量可能预测疾病的复发，即睡眠质量越差的患者，复发的可能性越高。睡眠质量与抑郁、焦虑、压力均呈正相关，这与以往的研究结果相一致[17-18]，患者的睡眠质量越差，越易出现负性情绪。国外Heiden[19]、Olivares[8]等的研究显示，抑郁和压力与疾病复发间呈正相关，这与本研究结果一致，患者越易出现抑郁情绪或感知到的压力越大，可能更容易出现疾病的复发。

进一步回归探究表明，抑郁情绪在精神分裂症患者的睡眠质量与疾病复发中起部分中介作用，这说明精神分裂症患者的睡眠质量可以直接影响患者疾病的复发，也通过抑郁情绪影响疾病的复发。这提示抑郁情绪在睡眠质量与疾病复发中扮演着重要角色。但研究尚未发现压力在睡眠质量与疾病复发中存在中介作用，可能由于患者在入睡前对不可控压力事件的担忧，引起其情绪异常, 导致患者的睡眠质量下降。也可能是部分患者将睡眠质量下降作为一种压力源，当睡眠质量下降时，引发压力[20],导致在精神分裂症患者中，其睡眠障碍通过压力影响患者疾病复发的效应较低。

因而早期识别患者的睡眠障碍和加重的抑郁情绪，采取有针对性的治疗和护理干预措施，对减少患者的复发，降低不良结局的发生至关重要。最近精神病学委员会关于保护精神疾病患者身心健康的研究发现，睡眠质量是促进患者身心健康的主要可变因素之一[21]。相关研究表明，浅针疗法[22]或基于根因分析的护理干预[23]有助于改善患者睡眠质量，该干预措施安全方便，无药物不良反应，患者的接受度更高。另外也有研究显示，良好的家庭支持有助于降低精神分裂症患者发生抑郁、睡眠障碍的风险[24-26]。因此医护人员可以结合非药物措施改善患者的睡眠质量，同时帮助家属正确认识精神分裂症，给予患者充分的家庭支持，早期有效识别患者的异常睡眠状况及情绪变化，尽早寻求治疗，避免患者疾病的复发。

本研究的局限性：①本研究问卷资料来源于精神分裂症患者的自我报告,但其识别症状和自我评估的能力往往受损，可能带来报告偏倚。在今后的研究中，可采用自评与他评相结合的方式，或结合质性研究更准确的掌握患者状况；②本研究仅是横断面调查，研究设计限制了推断变量间的因果关系，今后可采用纵向研究进一步探究变量间的因果关系；③本研究结果显示仅有抑郁起部分中介作用，说明睡眠质量与疾病复发之间可能还存在其他中介变量，需要进一步探究。

4 结论

精神分裂症患者的睡眠质量不仅直接影响疾病的复发，还可通过抑郁情绪影响疾病的复发，因此早期识别精神分裂症患者的睡眠障碍和抑郁情绪，采取有效干预措施，减少精神分裂症患者复发的发生，减轻复发对患者带来的不良结局。