秦娟娟 杨政 罗臻 赵蒙蒙 王梦龙

[摘           要]  心血管内科是一门专业性非常强的学科，随着医学科学、医学信息的迅速发展和社会医学模式的改变，传统教学模式的教学质量已经不能满足需求，医学院校应当采用有利于发挥学生主动性和创造性、训练学生临床思维的新型教学模式，从而提高教学质量。在这篇综述中，总结了问题导向教学模式（Problem-based learning，PBL）、案例教学法（Case-based learning，CBL）、基于团队的教学模式（Team-based learning，TBL）、循证医学模式（Evidence-based medicine，EBM）等新型教学方法在心血管内科教学实践中的应用报道，并讨论了联合教学模式在心血管内科教学中的应用。

[关    键   词]  心血管内科临床教学;问题导向教学模式;教学质量

[中图分类号]  G642                   [文献标志码]  A                      [文章编号]  2096-0603（2021）15-0140-03

临床教学是将理论知识与实践相结合的重要阶段，是培养学生解决问题能力的重要方式，同时也是医学生成为正式医生的关键环节，做好临床教学工作意义重大。在内科学的教学实践中，心血管内科是学生普遍反映不好理解和掌握的一门学科，其对学生的临床思维和判断能力、操作能力具有较高要求，同时也对心血管内科的教学模式提出了新要求。

传统授课模式（Lecture-based learning，LBL）是医学院最常用的教学模式，主要以教师为中心，以讲授理论为重点，注重知识的讲解，对于心血管系统知识的学习，需要教师在带教过程中直接或间接地传授给学生[1]。但是LBL的弊端在于被动学习，枯燥乏味，忽视了听者基础知识的参差不齐和主观能动性，学生在教学过程中缺少兴趣和求知欲，不利于培养临床思维和理解应用理论知识。在当前科技迅速发展、知识迅速更新、信息大爆炸的时代，传统的“填鸭式”教学模式已经无法适应时代的发展。为了进一步改善教学效果，培养学生的临床思维和终身学习能力，许多医学院校拓展了教学方式，在心内科教学中应用案例教学法（Case-based learning，CBL）、问题导向教学模式（Problem-based learning，PBL）、基于团队的教学模式（Team-based learning，TBL）、循证医学模式（Evidence-based medicine，EBM）等新型教学方法。研究表明，新型教学方法的应用明显改善了心内科的教学效果[2]。在这里，我们将总结各新型教学方法在心内科教学应用的相关研究报告，并讨论新型教学方法在心内科教学中更合理的应用方式。

一、PBL教学模式在心血管内科临床教学中的应用

PBL教学法常被应用在心血管内科教学中，学生在教师引导下按照教师提前设定的心血管问题，查阅相关文献、书籍或者教材，并进行分析整理，在课堂讨论中和大家探讨问题的合理解决方式，发现自身的问题和不足，进行交流补充，使学生之间相互合作解决实际问题。临床实践证明，对心血管内科实习生应用PBL教学法进行临床教学，可以充分调动其对临床实习的积极性，提升其理论知识水平，训练其临床思维，提高其对临床教学的满意度[3]。相比LBL教學模式，PBL教学法可以明显提高实习生在心血管内科理论知识考核和临床操作考核的成绩，临床教学的效果显著[4，5]。在全科住院医师心血管技能培训中，PBL教学法可以显著提高住院医师的理论知识及实践技能，且有较高的满意度，取得了良好的教学效果[6]。在心血管内科住院医师规范化培训中，接受PBL教学法的住培医师学习的主动性和积极性更高，其理论知识和临床实践能力均明显提高，教学质量显著提升，而且在PBL模式中，带教老师的教学能力也有了进一步提高[7]。

在PBL教学过程中，教师引导学生主动发现临床问题，并解决问题，通过搜索和学习各种文献、参加讲座、实验室工作、临床学习等方式，弥补自身的知识缺陷[8]。但是许多国内医学院校的PBL教学模式并没有体现出PBL模式的自我导向、主动发现问题、完善知识缺陷、解决问题的核心思想，这种PBL教学模式和传统的LBL教学模式并没有特别的不同，比如带教老师会在课前提出问题，学生课前思考、课上讨论，而不是让学生自己去发现问题，学生依然在老师的主导下去回答问题，我们要认识到“问题讨论”并不完全是PBL教学[9]。尽管许多报道表明PBL教学模式能够有效提高学生的考试成绩，但是如何评估PBL教学的效果以及是否需要更改现有的评分体系，更偏向于学习过程，而不是一次笔试，值得进一步研究。同时，PBL教学模式的具体实施过程中，各个环节需要不断完善。通过真正能体现以“学生自主导向”的PBL模式，让学生获得实用的知识，有效地解决临床问题和协作学习的技能，培养学生终身学习的理念和技能，从而提高教学质量。

二、CBL教学模式在心血管内科临床教学中的应用

CBL教学模式在欧美国家被广泛应用，现阶段，这种教学方法已经成为国内医学教育的改革目标之一。与传统教学模式LBL不同，CBL教学可以有多种多样的形式，但其核心通常是以问题作为引导，典型病例作为中心的讨论式教学法。CBL教学不但具有PBL教学中的优势，在心血管内科课程的学习和实践中，对学生的临床思维、临床技能以及自主学习能力等都具有重要的促进作用[10]。

有报道指出，无论是在本科阶段、硕士阶段，还是规培阶段，CBL教学法都具有良好的教学效果。在心血管内科见习过程中，相比于传统教学模式，接受CBL教学法的学生的考试成绩明显更好，优良率更高[11]。而且大多数学生对CBL教学模式比较认可，CBL教学能够有效地帮助学生全面掌握理论知识，提升其分析、解决临床问题的能力，增强逻辑思维能力、自学能力、语言表达能力、分析归纳能力、团队合作能力，同时激发学生的兴趣、活跃课堂氛围，使学习变得更加轻松愉快[12，13]。对于临床型研究生，CBL教学法能够有效地提高学生心血管内科能力测试成绩、临床诊治和临床思维能力，帮助研究生尽快掌握心血管内科专业知识[14，15]。同时，CBL教学模式被应用在全科医师规范化培训中，可以明显提高学员理论考试与实践技能考核成绩，提高教学效果[16]。

相比LBL教学模式，CBL教学模式可以更有效地训练学生的临床思维能力。在CBL模式中，学生可以接触到更多病种，体验疑难危重病例的诊治过程，弥补在短期见习或者临床轮转中的不足。此外，CBL教学模式中开放的讨论环节提高了学生的学习兴趣，帮助学生养成提出问题、分析问题并解决问题的思维模式，促进临床思维水平的提高。但是，在CBL教学模式的实际应用中，我们应当注意，学生临床水平参差不齐，设立不同难度的病例讨论内容更有针对性，更能激发学生的学习热情，提高教学效果。另外，指导教师在CBL教学模式中扮演着重要角色，需要引导教学课程的进行，给予必要的总结，进一步加强教学效果。

三、TBL教学模式在心血管内科临床教学中的应用

TBL教学模式是一种有助于培养学习者团队协作精神，以实践为特点的新型教学模式。TBL教学模式要求学生以知识为出发点，以设定好的问题为导向，组间讨论为学习方式，重点在于通过讨论获取知识，解决实际问题[17]。TBL教学模式既兼顾了PBL教学中学生主动学习的特色，又体现了团队合作的优势，能够简化临床思维的建立，显著提高实习生心血管内科的临床思维水平[18]。在心血管内科教学实践中，TBL教学模式能有效提高学生的考试成绩，学生满意度更高，教学效果更加明显[19]。在团队合作过程中，学生的自我调节和纠错意识得到提高，在处理不同意见和主动分享观点方面得到锻炼，自信心得到提升，自我语言表达能力和沟通能力得到提高。TBL教学模式同样激发了带教老师的教学热情，拉近了教师与学生的距离，增加了师生感情。TBL教学模式对教师的教学素养和教学能力提出了更高要求，对教师本人提高教学水平也起到了促进作用。TBL教学模式的推广和开展，需要学生积极参与、主动配合，教师做好教学工作，学校应加大教师的培训力度，并给予足够支持[19]。

四、EBM教学模式在心血管内科临床教学中的应用

EBM是指慎重、準确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的权利、价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施[20]。EBM可以有效激发学生在临床学习中的内在兴趣，培养医学生科学的医学观，增强其发现问题、分析问题并解决问题的能力。在心内科教学实践中，EBM教学模式能够有效提高学生的理论成绩和实践成绩，而且教学中期满意度调查显示，学生对EBM教学模式更为满意[21，22]。经过EBM模式带教训练后，学生的学习兴趣，分析问题、查阅文献、表达及自我展示能力均较训练前有不同程度的提高[23]。

EBM已经成为现代医学发展的方向，在临床教学中引入EBM，让学生直接参与运用EBM，在临床实践中寻找、发现并解决问题。在充分利用EBM原则服务于临床的同时，还应当认识到EBM的局限性，并不是所有的疾病都能找到靠谱的询证依据。国内EBM教学还处在新兴阶段，仍有许多问题亟需解决，例如如何控制文献的质量，这关系到证据的可靠性，同时，EBM教学模式要求带教老师具备一定程度的文献阅读能力和询证思维。

五、联合教学模式在心血管内科临床教学中的应用

新型教学模式在心血管内科临床教学中被广泛应用，有效地改善了教学质量。但新型教学模式都有各自的特点，单独运用往往具有局限性，因此就有研究者将多种新型的教学模式互相融合，来弥补单独运用的缺陷，进一步提高教学质量。据报道，PBL联合LBL教学模式在提高教学质量上优于单独应用PBL教学法[24]。PBL联合CBL教学模式也可以提升教学效果，调动学生的积极性，特别是对本科生的教育影响最明显[25，26]。在PBL教学模式基础上，联合应用EBM思想，能够提升心血管内科临床实习的教学效果，提高教学质量，所以具有推广价值[27]。在实习生的心血管内科教学课程中推行CBL、TBL、PBL融合教学法，学生认可度高，易被学生接受。学生成绩明显提高的同时，还可以高效快速地提高学生的自主学习能力、临床思维能力、团队协作能力、语言表达能力等综合素质。此外，在EBM基础下的PBL、CBL整合教学法也有助于提高学生的理论与临床实践能力，提高教学质量[28]。一系列报道表明，联合教学模式值得在心血管内科临床教学中推广。但在应用新型教学模式的过程中，学生过于强调发现和解决来自临床中的问题，容易造成学生对于教学内容知识体系缺乏系统性和完整性，需要带教老师在临床教学中尽量帮助学生完善知识体系，制定合理的教学目标。

六、结论

心血管内科是一门专业性非常强的学科，随着医学科学、医学信息的迅速发展和社会医学模式的改变，传统教学模式的教学质量已经不能满足需求，医学院校应当采用更有利于发挥学生主动性和创造性、提升学生临床思维的新型教学模式，从而提高教学质量。

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◎编辑 薛直艳