张立宁，谢惠敏，樊文萍，王 瑞，李圣节，解 涛，左秀芹，贾子善

1解放军总医院第一医学中心 康复医学科，北京 100853；2 解放军总医院海南分院 放射诊断科，海南三亚 572013

卒中后肩痛是常见的难处理并发症之一，其在脑卒中患者中的发病率为22%～23%，在康复科脑卒中患者中的发病率为54%～55%[1]。卒中后偏瘫肩痛(hemiplegic shoulder patients，HSP)患者因为疼痛避免肩关节主动活动，或因为疼痛终止主动康复，导致关节主动/被动活动受限，即出现关节挛缩，影响上肢功能及生活质量[2]。肩关节MRI 检查是偏瘫肩痛患者的首选，可很好地显示偏瘫肩痛的病理学改变，其特异性为100%[3]。脑卒中后肩关节疼痛常伴有关节挛缩，本研究旨在分析偏瘫肩痛伴与不伴关节挛缩患者的MRI 表现是否存在差异，为关节挛缩的治疗提供参考。

资料与方法

1资料 选取解放军总医院第一医学中心康复科门诊或病房2013 年10 月-2019 年12 月收治的HSP 患者66 例。入选标准：1)根据《中国脑血管病防治指南》诊断标准确诊为脑卒中(脑梗死或脑出血)，并经颅脑CT 或MRI 证实为脑卒中；2)偏侧肢体瘫痪；3)脑卒中后出现患侧肩关节疼痛(休息、运动、夜间)，至少在1 次日常活动中主观报告疼痛；4)有肩关节相关MRI 检查；5)能较好地完成功能评定(MMSE 评分 >24 分)。排除标准：1)卒中前存在肩关节疼痛；2) 既往有卒中病史；3)有外伤、脊髓损伤等各种因素导致的肢体功能障碍；4)临床评估和MRI 检查前进行过肉毒毒素注射；5)颈源性疼痛；6)中枢性疼痛或其他神经源性疼痛；7)既往肩关节创伤；8)卒中后无复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型。

2MRI 扫描 3 通道肩关节相控线圈进行扫描。患者呈仰卧位，检查侧上肢紧贴身体呈中立位。平扫包括轴位、斜矢状位和斜冠状位脂肪抑制FSE 质子密度加权像(PDWI)序列，TR/TE=2 000～4 000 ms/50～100 ms，回波链ETL=6；斜矢状位和斜冠状位SE T1W1，TR/TE=300～600 ms/20～40 ms。FOV 均为18 cm × 18 cm，扫描层厚：4 mm，扫描间隔：0.5～1 mm，矩阵：320 × 256。肩关节MRI 诊断由同一放射科主治医师完成。

3肩关节挛缩诊断及分组 肩关节挛缩的诊断由康复科主治医生根据患者被动关节活动度测定得出，分别从外展、前屈、后伸、内旋、外旋5 个方面对肩部活动度的改变进行测量。存在肩关节主动或被动活动受限定义为肩关节挛缩[1]。依据是否存在关节挛缩，将66 例患者分为关节挛缩组和非挛缩组，比较两组的临床指标[性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、卒中类型、发病时间、偏瘫侧、感觉障碍、肩关节被动关节活动度、Brunnstrom 运动功能分级[3]、Barthel 指数、肩关节核磁结果等)、MRI 表现及Brunnstrom 运动功能分级、Barthel 指数。上肢Brunnstrom 分期[4]：包含6 级分期，级别越高代表运动功能越好。Barthel 指数量表[5]：包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10 项内容。0～20 分为完全依赖，25～45 分为重度依赖，50～70 分为中度依赖，75～95 分为轻度依赖，100 分为完全独立。

4统计学分析 采用SPSS22.0 统计软件进行统计分析，计量资料符合正态分布以表示，组间比较行t检验，不符合正态分布者以Md(IQR)表示，行秩和检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1一般资料 66 例中，关节挛缩组35 例，男性26 例，女性9 例，中位卒中时间77(20～277) d，平均年龄(57.23±13.16) 岁，脑梗死23 例，脑出血12 例；非关节挛缩组31 例，男性20 例，女性11 例，中位卒中时间65(18～730) d，平均年龄(57.35±10.96)岁，脑梗死21 例，脑出血10 例，偏瘫侧左/右=16：15。见表1。

表1 脑卒中肩痛肩关节挛缩组与非挛缩组临床特征比较Tab.1 Comparison of characteristics between the two groups

3关节挛缩组与非关节挛缩组肩关节病变比较MRI 诊断显示，关节挛缩组的肩峰下-三角肌下滑囊炎发生率较非关节挛缩组高(86%vs65%，P=0.05)。关节挛缩组的盂唇损伤率高于非关节挛缩组(62.86%vs35.48%，P=0.026)。见表2。

图1 MRI T2 斜矢状位图像A：冈上肌肌腱损伤(箭头)；B：肩峰下积液(箭头)；C：关节腔积液(箭头)Fig.1 Oblique sagittal T2-weighted MRI image A:supraspinatus tendon injury (arrow);B:subacromial effusion (arrow);C:articular cavity effusion (arrow)

2肩关节各类损伤分布 66 例患者的肩关节MRI 结果显示，肩峰下-三角肌下滑囊炎59 例(89.39%)，冈上肌肌腱损伤54 例(81.82%)(图1A)，肱二头肌肌腱炎54 例(81.82%)，肩峰下滑囊炎(图1B) 关节腔积液(图1C)50 例(75.76%)，喙突下滑囊炎57 例(86.36%)，肩胛下肌肌腱损伤36 例(54.55%)，关节盂唇损伤33 例(50%)，滑膜炎19 例(28.79%)，肱二头肌长头腱损伤16 例(24.24%)，骨髓水肿14 例(21.21%)，冈下肌肌腱损伤11 例(16.67%)，软骨损伤5 例(7.6%)，小圆肌2 例(3%)，韧带损伤2 例(3%)。

本研究对于脑卒中后偏瘫肩痛患者进行MRI扫描，比较了存在关节挛缩与无关节挛缩患者MRI 的差异，发现66 例偏瘫肩痛患者中，冈上肌肌腱损伤占81.82%，肱二头肌肌腱炎占81.82%，肩胛下肌损伤占54.55%，肱二头肌长头肌肌腱损伤占24.24%，冈下肌肌腱损伤占16.67%，小圆肌肌腱损伤占3%。本研究中的肩袖肌肉肌腱病发生率高于既往的研究[3]，可能与本研究纳入的患者发病时间长有关。我们的研究中发现肩峰下-三角肌下滑囊炎59 例(89.39%)，肩胛下滑囊炎/关节腔积液患者50 例(75.76%)，喙突下滑囊炎57 例(86.36%)，滑膜炎19 例(28.79%)，与既往研究结果类似。因此，在脑卒中HSP 患者中，肩胛下滑囊炎/关节腔积液、冈上肌肌腱损伤、肱二头肌肌腱炎是最常见肩关节结构改变。

表2 关节挛缩组与非关节挛缩组MRI 结果比较(n,%)Tab.2 Comparison of MRI findings between the two groups (n,%)

讨论

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脑卒中后偏瘫侧肩关节出现肩袖损伤、滑囊炎、粘连性滑囊炎、撞击综合征、神经源性疼痛如痉挛、中枢致敏和复杂区域疼痛综合征，严重的疼痛导致患者不敢活动患侧上肢或长期肌肉无力制动，继而出现肩关节的挛缩[11]。谢惠敏等[12]统计了35 例HSP，最多的是肩袖损伤、肩关节周围滑囊炎、关节腔积液。也有研究报道HSP 患者肩关节发生冈上肌钙化性肌腱炎[13]。Lee 等[14]发现肩关节前屈活动受限和MRI 肩袖肌肉萎缩与偏瘫肩痛有关，偏瘫肩痛与肩关节挛缩程度显著相关。因此，本研究通过分析存在关节挛缩与无关节挛缩偏瘫患者的肩关节MRI 结构的差异，探讨肩关节挛缩的相关因素，对脑卒中后肩关节挛缩防治具有重要的临床意义。

肩关节挛缩(被动关节活动度丧失)是脑卒中后常见的并发症[5]，发生率为13%[6]。肩关节在上肢运动中起重要作用，它是人体中活动度最大的关节，复合性的多关节保证了上肢能够在广泛的空间内活动，能够接触并操纵物体。同时肩部肌群的相互协作增强了上肢的活动性和可控制性，增加了活动范围。脑卒中后肩关节无力、疼痛等使限制了肩关节的空间运动，肩关节无力和不活动，瘫痪的肩关节周围肌肉长期处于短缩的位置，如关节囊、肌肉肌腱组织变短，肌节数量减少，结缔组织重塑形，延展性降低，导致关节活动度减少，即关节挛缩[7]。影响了上肢功能的恢复，甚至影响患者日常生活活动能力，如穿衣、进食和沐浴等[8]。

以上林林总总的时代或时期的分法，都是经典作家根据论述的不同语境、不同需要而作的。但是，无论是哪一种分法，都是从历史唯物主义原理出发的，都是对社会基本矛盾运动的某种阶段性特征的概括。

脑卒中后肩关节挛缩的影响因素无统一结论，研究显示痉挛、肌肉无力、上肢功能和疼痛与关节挛缩有关[8-9]，也有研究显示疼痛和灵活性丧失促进了关节挛缩的发生，疼痛是关节挛缩的预示因素，疼痛存在使关节挛缩发生增加6.4 倍[9-10]。肩关节是全身最灵活、最不稳定的关节，肩关节的运动由肩胛骨胸壁关节和盂肱关节的复合运动构成，由于关节盂浅肱骨头大，肱骨头与关节盂不成比例，导致盂肱关节稳定性差。肱骨头在关节盂内的稳定依赖于完整的关节囊、盂肱韧带、三角肌和肩袖肌肉的协调和同步运动，当脑卒中发生后，肩关节的肩袖肌肉和三角肌无力，导致盂肱关节不稳定，肩峰下结构撞击导致肩关节损伤，长期慢性炎症或损伤引起关节黏连，活动受限。另一方面，肩胛骨稳定的肌肉，胸小肌、菱形肌和斜方肌前锯肌等肌肉张力增高，导致肩关节活动受限[6]。这些都是导致肩关节挛缩的重要因素。

3.精益求精，力争打造教、康、保三位一体整合服务模式的典范。教、康、保三位一体整合服务模式现阶段还处于实践阶段，由于操作时间短，个案量和个案经验都非常有限，在今后的工作中，庄园将会为更多孤残儿童提供教、康、保整合的服务。通过实践，不断精进，打造出可以推广的、较为先进的服务模式。

脑卒中后肩胛带肌肉痉挛导致的肩关节活动受限常与肩痛合并存在，肩关节的主被动活动度丧失后严重影相肩关节肌力和耐力的恢复，对于上肢功能的恢复非常不利。我们的研究显示，肩关节挛缩组的肩峰下-三角肌下滑囊炎和盂唇损伤发生率较非关节挛缩组高，说明肩关节活动受限导致肩关节的盂肱节律发生了改变，肱骨头与肩峰的撞击，引起肩关节内软组织炎症、软骨的损伤发生率较无关节活动受限组高[15]。因此，我们的研究提示，肩关节挛缩患者MRI 显示出更严重的软组织和软骨的损伤，偏瘫后肩关节挛缩是康复治疗不容忽视的问题，应及早地纠正，避免出现肩关节内严重的软组织和软骨损伤，影响上肢的康复进程和患者生活质量。

总之，肩峰下-三角肌下滑囊炎、冈上肌肌腱损伤、肱二头肌肌腱炎、肩胛下滑囊炎/关节腔积液、喙突下滑囊炎是偏瘫后肩痛最常见的5 种肩关节病变，是HSP 的重要原因。关节挛缩的肩关节有更严重的关节内滑囊炎和盂唇损伤。本研究结果提示，脑卒中后偏瘫患者应尽早预防和治疗肩关节挛缩，避免过度被动活动及牵伸，预防出现严重的滑囊炎和盂唇损伤[16]。本研究未进行长期随访，未对肩关节MRI 表现与临床功能评分或疼痛评分之间建立相关性，在未来的研究中，我们将设计严格的RCT 研究进行探讨。

肾癌发病率占全部肿瘤的3%～5%，在泌尿系统肿瘤中排第3位[1]。其中25%～30%肾癌患者就诊时已有远处转移[2]，即使行根治性肾切除术后，30%患者也会出现转移复发[3]。而且，肾癌对传统细胞毒性药物和激素治疗均不敏感。近年来，由于分子靶向药物的临床应用，转移性肾癌患者无进展生存期(progression free survival，PFS)显著提高，其总体生存期(overall survival，OS)从细胞因子治疗时代的12个月提高到分子靶向治疗时代的26个月[4]。