穆 晨，令狐恩强，徐白萱，沈智辉

1解放军医学院，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心 消化科，北京 100853；3 解放军总医院第一医学中心 核医学科，北京 100853

结直肠癌(colorectal cancer，CRC) 是起源于肠道黏膜上皮的肿瘤，其死亡率、发病率均高居所有肿瘤的前5 名[1]，通常按照“腺瘤-腺癌”发展路径，多数需要3～5 年时间[2]。高热量饮食、高脂肪饮食等可能是其发病率升高的原因。目前我国结直肠癌发病趋于年轻化，可能与高脂、高糖饮食有关[3-4]。对于结直肠癌，早期诊断、早期治疗是重中之重。目前临床常用的早癌筛查方法是内镜下评估，此方法易受操作者水平影响[5]。有文献表明18F-FDG PET/CT 可应用于结直肠癌TNM分期诊断、肿瘤的复发及分级[6]。另有文献报道，腺瘤中绒毛成分的增加可导致摄取增加，提高18F-FDG PET/CT 的检出率[7-8]。PET/CT 因其独有的成像方式，不同的病理组织中有不同的摄取，结直肠癌癌前病变随着直径的增加，癌变的概率升高，临床医生术前获得病理诊断的一致性较低，导致患者无法获得最佳诊治。故我们设计此研究，期待明确18F-FDG PET/CT 在直径≥ 20 mm的结直肠腺癌及癌前病变中的鉴别诊断价值，指导临床决策的制订。

资料和方法

1资料 回顾性分析2010 年1 月-2020 年1 月于解放军总医院第一医学中心病理确诊为结直肠癌及癌前病变直径≥ 20 mm 的患者632 例。纳入标准：1)术前肠镜检查提示为结直肠病变(直径≥20 mm)；2)术前3 个月内行18F-FDG PET/CT 检查；3)接受内镜下切除治疗或外科手术切除治疗，操作过程顺利；4)病理结果完整。排除标准：1)病理提示结直肠良性肿瘤，或特殊形式的腺癌，如黏液腺癌、印戒细胞癌等；2)无法手术切除获得完整病理组织；3)术前行辅助化疗、放疗等抗肿瘤治疗；4)既往结直肠癌或其他癌症病史；5)既往患糖尿病、腹部手术史、家族遗传学息肉史；6)术后行18F-FDG PET/CT 检查，与治疗间隔超过3 个月。

2PET/CT 检查 美国GE 公司Discovery VCT 及德国西门子公司Biograph 64 PET/CT。放射性药物18F-FDG 由解放军总医院第一医学中心回旋加速器与自动化学合成器合成，放化纯＞95%。扫描范围从颅顶到大腿根部，2.5 min/床位(Discovery VCT，GE)；2 min/床位(Biograph 64，Siemens)。CT 图像扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mA；PET 均采用3D 模式采集，重建方法为有序子集最大期望值迭代(OSEM) 法，图像衰减校正采用同机CT 扫描数据进行衰减校正。检查前24 h 内少运动，少说话，少咀嚼；患者空腹至少6 h，安静环境下休息至少20 min；患者体温低时注意保暖，防止棕色脂肪代谢；体温高时防止骨骼高代谢；脑部检查时封闭视听。检查前患者排空膀胱，饮水充盈胃部，检查时取出身上所有金属异物，检查床上双臂上举，患者处于检查的中心视野，检查方向从下至上。静脉注射18F-FDG 4.44～5.55 MBq/kg(0.12～0.15 mCi/kg)后，休息55～60 min采集图像。逐层采集，细致描绘摄取区域。诊断标准：弥漫性摄取，认为属于生理性摄取，假阳性；局灶摄取，认为肠道阳性征象。SUVmax值由系统自动校正后生成，无需再次校正。当同一肠段出现 ≥ 2 处病灶时，取恶性程度较高的病灶。

3结肠镜操作及治疗 Olympus 290 内镜主机，ERBE ICC200 主机，治疗内镜(GIF-Q260J，Olympus)，Dual 刀(KD650-Q，Olympus)，息肉圈套器(ASJ-1-S，Olympus)，内镜下注射针(INJI-A1，Medwork)，电热止血钳(FD-410LR,Olympus)，透明帽(D-201-11804，Olympus；MAJ206，Olympus),CO2气泵，金属夹(HX-610-1335，Olympus；Resolution Clip，Boston Scientific)。患者左侧卧位，局部麻醉后，经肛门进镜至病灶处，充分暴露肠道病灶，冲洗病灶表面及周边黏膜，距病灶2 cm 处黏膜下注射0.9% 氯化钠注射液+亚甲蓝溶液3 mL，至充分抬举，内镜下切开刀距病灶2 cm，环周切开病灶，沿黏膜下层逐步剥离，创面止血，回收标本。

4外科手术治疗 1)腹腔镜手术：全麻气管插管后，患者平卧位，建立二氧化碳气腹，置入管腔镜及相关操作器械，施行结直肠癌根治术。2)开腹手术：全麻气管插管后，患者平卧位，经腹正中开口，逐层开腹，施行结直肠癌根治术。

5观察指标 收集患者年龄、性别、PET/CT 中的摄取方式，最大摄取值(仅使用局灶摄取的患者380 例SUVmax值)。术后病理分为管状腺瘤组、绒毛状腺瘤组(包含管状绒毛状腺瘤)、早癌组、腺癌组，进行组间直径、SUVmax的比较。

6统计学处理 使用SPSS23.0 进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，均通过正态性检验，以表示，多组比较采用单因素方差分析+两两比较HSD-q检验。计数资料以例数及率表示，组间比较为χ2检验或校正χ2检验。SUVmax水平变化的影响因素使用多元线性回归，分类资料设置相应的亚组进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1一般资料 共纳入402 例患者，男性277 例，女性125 例，平均年龄(61.61±12.19) 岁；平均病变直径(40.61±20.17) mm；病变位置：回盲部25 例(6.2%)，升结肠64 例(15.9%)，横 结肠21 例(5.2%)，降结肠36 例(9.0%)，乙 状结肠134 例(69.7%)，直肠122 例(30.3%)。PET/CT 摄取方式：局灶摄取380 例，弥漫摄取22 例。根据病理组织学报告分为4 组，结直肠管状腺瘤组16 例，结直肠绒毛状腺瘤组61 例，结直肠早癌组68 例，结直肠腺癌组257 例。内镜下切除治疗128 例，外科手术切除274 例。见表1。

表1 入组患者结直肠病变特征Tab.1 Clinical characteristics of patients with different pathologic types

2各病理分组中PET/CT 检出效能 共22 例病灶摄取显像呈弥漫性，为生理性摄取。检出率方面，管状腺瘤组为62.5%(10/16)，绒毛状腺瘤组为83.61%(51/61)，早癌组为95.59%(65/68)，结直肠癌组为98.83%(254/257)，各组间差异有统计学意义(P＜0.001)。PET/CT 检出的局灶摄取的病灶中：1)结直肠管状腺瘤组，病变平均直径(22.50±3.54) mm，全部位于左半结肠，共10 例；形态分型(巴黎分型)：0 -Ⅰp 3 例，0 -Ⅰs 1 例，0 -Ⅰsp 3 例，无颗粒型LST 3 例。2) 结直肠绒毛状腺瘤组，病变平均直径(29.51±13.09) mm，位于右半结肠13 例，左半结肠38 例；形态分型(巴黎分型)：0 -Ⅰp 18 例，0 -Ⅰs 10 例，0 -Ⅰsp 17 例，0 -Ⅱa 3 例，无颗粒型LST 2 例，结节型LST 1 例。3)结直肠早癌组，病变平均直径(30.97±13.63) mm，位于右半结肠15 例，左半结肠50 例；形态分型(巴黎分型)：0 -Ⅰp 20 例，0 -Ⅰs 13 例，0 -Ⅰsp 13 例，0 -Ⅱa 2 例，无颗粒型LST 3 例，颗粒均一型LST 4 例，结节型LST 6 例。4) 结直肠腺癌组，平均年龄(62.85±12.48) 岁，病变平均直径(47.34±20.75) mm，位于右半结肠70 例，左半结肠184 例。四组直径差异有统计学意义(P＜0.001)，结直肠腺癌组直径大于其他三组。见图1。

图1 各病理组间肿瘤长径比较 (aP＜0.001,vs 结直肠腺癌)Fig.1 Comparison of the diameter of lesions in different groups(aP＜0.001,vs adenocarcinoma)

3不同病理分组SUVmax值的比较 SUVmax值：管状腺瘤组为7.83±3.90，绒毛状腺瘤组为14.5±8.91，早癌组为11.85±7.03，结直肠腺癌组为14.99±7.60，组间差异有统计学意义(P=0.001)。

4SUVmax值水平变化的影响因素分析 通过相关分析及单因素分析发现，不同病理类型、不同部位的SUVmax差异有统计学意义(P＜0.05)，直径与SUVmax相关(r=0.193，P＜0.001)。见表1、表2。多因素分析：设置连续变量直径为常变量，其他变量设置哑组变量(部位left=1，right=0；病理分0 组设置三个哑变量：P1，管状腺瘤组=1，其他组=0；P2，绒毛状腺瘤组=1，其他组=0；P3，腺癌组=1，其他组=0)。回归结果提示SUVmax与直径、病理组织学结果相关(P＜0.05)。见表3。

表2 SUVmax 相关因素的单因素分析Tab.2 Univariate analysis in factors associated with SUVmax

表3 SUVmax 相关因素的多元线性回归分析Tab.3 Multivariate linear regression in factors associated with SUVmax

讨论

结直肠癌是常见的恶性肿瘤[1]。降低结直肠癌的发病率及死亡率是重大医学课题。结直肠癌的转归、预后与病变的分期密切相关，早期结肠癌5 年生存率高(超过90%)。因此早诊断、早治疗是降低结直肠癌死亡率的有效途径。

目前临床常用消化内镜评估结直肠癌，主要包括放大内镜、电子染色内镜、小探头超声内镜等，但内镜检查技术受操作者影响明显，导致诊断效能达不到预期效果[9-10]。CT、MRI 主要应用于N、M 分期，准确率约为70%。PET/CT 融合了PET 分子显像技术，同时利用CT 定位功能，目前已有大量文献分析论证[6,11-12]。18F-FDG PET/CT可应用于结直肠癌的临床诊断、分期、再分期及肿瘤复发、转移及预后的评估等方面，一些国家已将18F-FDG PET/CT 评估肿瘤全身转移纳入指南，建议在病情复杂时及StageⅢ期(AJCC) 以上肿瘤中使用[13]。但18F-FDG PET/CT 评估结直肠癌癌前病变及结直肠腺癌的文献，大多关注点在结直肠偶然局灶摄取及结肠背景黏膜摄取上，这种偶然摄取可能与腺瘤或腺癌相关，而绒毛状成分增加可使SUVmax升高。目前18F-FDG PET/CT 对结直肠病灶的鉴别诊断及诊断效能尚存争议。

Valente[14]报道，18F-FDG PET/CT 判断结直肠病灶的价值较高，通常高摄取与肿瘤的存在相关。豆晓峰等[15]报道PET/CT 诊断原发性结直肠癌原发灶的敏感度为96.42%。本研究显示在不同病理分组间，检出率有统计学差异，当病灶出现癌变时检出率大于95%，在非癌病灶中检出率稍有下降，绒毛状腺瘤(检出率83.6%) 有接近肿瘤检出率的趋势，管状腺瘤检出率最低，仅有62.5%。这与之前文献报道结果相似[7,16-18]。

病灶中含有绒毛成分及高级别成分是影响检出率的重要因素，当肠道病灶显像后，弥漫性摄取通常被认为是生理性或炎症性摄取，只有当病灶呈灶状或局段状摄取时提示肠道病灶需要重视。SUVmax作为局灶摄取定量分析指标，大多组织中SUVmax≥ 2.5 时需要得到重视，以排除肿瘤。本研究中四组的平均SUVmax值均显著超过2.5，最低的管状腺瘤组也达到7.83±3.9，因此肠道内的鉴别应有别于其他组织器官。本研究中单因素分析时，部位、直径、病理分型均与SUVmax密切相关，这与既往文献的报道结果相似；多元回归分析时，病变的直径、病理分型与SUVmax密切相关。结直肠腺癌组的SUVmax较其他三组偏高，但单因素分析中结直肠绒毛状腺瘤与结直肠腺癌两者差异无统计学意义，用于两者鉴别价值有限。

多元回归结果提示，结直肠管状腺瘤组的SUVmax较其他三组低，结直肠腺癌组的SUVmax较其他三组高，这符合18F-FDG PET/CT 的成像原理。而结直肠绒毛状腺瘤组与其他三组无统计学差异，同时结直肠绒毛状腺瘤组的SUVmax与结直肠腺癌组的SUVmax几乎相当，且是在结直肠绒毛状腺瘤直径相对较小的情况下。因此病灶中绒毛成分的增加可能导致糖代谢增加。我们有理由怀疑，绒毛成分糖代谢活跃程度至少与腺癌相当，甚至远超腺癌。这是之前未报道过的观点，期待后续的研究进行论证。

综上所述，18F-FDG PET/CT 在直径≥ 20 mm结直肠病变中可以鉴别管状腺瘤与结直肠腺癌，但鉴别结直肠绒毛状腺瘤与其他肿瘤性病灶的价值有限；SUVmax与病灶直径、病理分型密切相关。建议临床上有FDG 局灶摄取时进一步检查确诊。