王凤霞

摘 要：医保业务档案又被称之为“民生档案”。随着医保事业的发展，国家档案部门与人社部门联合出台了社保业务档案管理的相关规定。目前，医保档案归档、保存和利用都取得了明显成效，为保证医保政策的实施提供了重要支撑。但医保档案的管理、查询和利用也存在着诸多短板，亟待对其进行规范。本文以某医保局医保业务档案管理为例，针对医保档案管理现状，分析了存在的短板弱项，并有针对性地提出解决措施。

关键词：医保档案;档案管理;档案信息化

概述

医疗保险业务档案（以下简称医保档案）管理是医疗保障部门的一项重要职责。医保档案真实记录了参保单位及个人医保经过，并确定其享受医保待遇的重要依据。医保档案成为实现参保人员“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”的重要依据，因此，医保档案又被称之为“民生档案”。2009年，国家档案局与人社部联合发布《社会保险业务档案管理规定》（以下简称《规定》），为规范医保档案管理提供了根本遵循，对促进医保档案规范管理发挥积极作用。

1 医疗保险业务档案管理概况

2009年，国家档案局、人社部联合发布《规定》，某医保部门根据该规定的要求，一方面，按照传统的方式做好医保档案资料归档、管理;另一方面，也及时将医保档案资料录入相关档案管理软件，一定程度地实现了医保业务档案信息化。

1.1 醫保档案归档

1）建档范围。某医疗保障局建立了医保档案管理实施细则，明确了基金监管、待遇保障、医药服务及价格监管等科室经办业务的归档内容。建档范围主要包括：定点医药机构服务协议、医保经办业务、医疗保障领域违法违规行为查处、异地就医业务登记资料、医保报销类、慢性病项目登记类，以及生育保险报销类，等等。2）资料收集。针对建档范围，明确相应业务科室的归档资料。例如，定点医药机构的医保业务档案包含服务协议;落实生育保险政策，开展医疗救助，落实异地就医管理相关业务结算单据;医保目录准入谈判制度，医保协议及支付管理;生育服务联系单，等等。

1.2 《规定》明确了医保档案中不同档案归档保存年限

其中，定点医药机构服务协议、异地就医业务登记，以及生育保险保险待遇类档案，归档保存年限为10年;基金监管、业务监管等稽查业务类档案保存年限为30年。从表1可见，五年来，该县医保档案保存数量整体呈现出增长态势。

1.3 医保档案利用

医保档案又叫“民生档案”，做好医保档案的服务、利用，发挥其服务民生、保障民生价值功能。从医保档案查询、复印等来看，医保档案的利用主要包括：作为报销凭证使用。参保人员在报销基本医疗保险外，还可以将相关医疗发票、出院小结、明细清单等资料复印，用以报销其所参加的商业保险。应用于诊断辅助使用。随着异地就医的推广，参保人员往往在京、沪、粤等地先进医疗资源集中地区就诊，或者到省内省会城市，医疗技术更为先进的诊疗机构问诊，后期病情稳定转诊时，需要参照当初诊疗方案，参保人员通过复印、调阅相关档案，为后期诊疗提供参考。

2 医疗保险业务档案管理短板

从医保档案的管理及后期利用来看，由于各地医疗机构对于结算业务材料的不统一，且地域性差异较大，加之诊疗机构信息无法共享，医保业务档案在管理过程中还存在一些较为突出的短板亟待解决。

2.1 归档材料质量较低

医保档案中，既有各种医疗机构的出院小结，也有医保部门的公文，还有各种阶段业务的发票等。其中，结算业务资料占据了医保档案的85%左右。常规的归档材料多为A4纸或16K纸大小，但各种结算业务资料庞杂，无论是出院小结，还是费用清单，以及各种证明资料，大小不一、类型多样，一些结算票据，如24.1cm×27.9cm大小票据打印纸，有时长达150cm，便需要将打印的票据资料进行折叠，使打印的字迹模糊，不易保存，增加了装订和归档难度。

2.2 档案保管条件较弱

2020年，山东省医保参保人数达到9697.8万人，参保率96.3%，高于全国平均水平。近年来，随着参保人数的增加，以及医保结算业务的快速增长，医保部门的馆藏档案数量也呈现出较大幅度增长态势。原先设计标准和条件的档案管理场所已难以满足现实需要，涨库现象较为突出。将办公用房临时改为医保业务档案管理场所的现象也较为普遍，无论是库房的面积，还是库房的功能，以及防火、防潮、防虫蛀等条件都十分薄弱，管理设备老化的问题也成为制约当前医保档案管理的重要因素之一。

2.3 档案利用效率较低

2020年，山东省即时办结经办服务事项为58.1%，医保关系转移、异地就医等高频服务事项办理流程压缩51.6%，但由于基层医保档案信息化程度较低，大多还是传统的归档模式，无论是医保档案数字化、信息化，还是医保档案网络化水平都难以满足当前医保业务需要。档案查询、利用效率较低，常常需要参保人员直接到相关业务窗口查询，但窗口又无法给予及时解决。最终，需要到档案室查询，通过库房查阅、复印交由参保人员。带来诸多不便。

3 规范医疗保险业务档案管理对策

医保档案关乎民生，做好医保档案管理工作事关广大群众切实利益，因此，要本着对历史负责、为现实服务的目标和原则，切实推动医保档案管理工作规范、高效开展。

3.1 推进医保档案行业标准落实

在《规定》基础上，医保部门应加强与卫计委等医疗卫生主管部门之间的沟通协调，加快推进医保档案行业标准制定，并将医保档案相关标准和规定落实到医保各项活动中，尤其是要求医疗机构在票据、出院小结等高频档案资料方面，要从形状、大小、质量等方面统一标准，推广应用激光打印相关票据，确保字迹清晰。

3.2 加大“互联网+”医保结算服务

随着互联网技术的发展和应用，以及异地就诊量的越来越大，各级医疗机构也都纷纷实行在线支付功能，“一站式”结算方便了广大患者。随着异地联网定点医疗机构数量的越来越多，以及更多基层医疗机构被纳入异地就医直接结算，要大力推行跨区域、跨省域异地住院，异地门诊直接结算服务，从源头减少医保部门零星报销业务量，减轻后期医保档案管理部门零星报销档案业务归档工作压力。