吴杨武 曾凡鹏 李家海 洪基格

(钦州市第一人民医院心血管内科三病区，广西钦州市 535000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)主要是由于冠状动脉发生急性或持续性缺血缺氧而引发的心肌坏死[1]，患者在服用硝酸酯类药物或休息后症状仍无法缓解[2]。目前，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)主要是将堵塞的冠状动脉通过球囊扩张并置入支架[3]，但部分患者在PCI术后会发生心源性休克、心衰、血管再次闭塞等问题，预后较差[4]。有研究指出，血清直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)与急慢性血糖比值可用于AMI的病理生理变化及PCI预后的评估[5]。对此，本研究对AMI患者入院早期血清DBIL和急慢性血糖比值评估PCI术后近远期预后进行探讨。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年8月至2019年8月我院收治的300例AMI患者的临床资料，根据预后结局分为生存组(n=282)与不良心血管事件组(n=18)。纳入标准：确诊为AMI[6]；符合PCI手术指征；对研究内容知晓且自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：合并其他严重器官功能损伤者；精神异常无法配合试验者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 患者入院后抽取空腹静脉血3 mL，离心后，使用葡萄糖氧化酶法测定血糖值，糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)使用生化层析法检测，急性血糖值为静脉血糖，慢性血糖值由HbA1c数值计算得出，慢性血糖=(HbA1c×28.7-46.7)/18，将上述急性血糖值、慢性血糖值计算得出急慢性血糖比值[7]；DBIL检测采用改良重氮法测定。

1.3 观察指标 比较两组患者血清DBIL水平与急慢性血糖比值差异，以ROC曲线描述上述指标应用于评估PCI术后近远期预后的效能；应用Kaplan-Meier法比较不同DBIL水平与急慢性血糖比值患者的近远期预后情况差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验；绘制ROC曲线，生存分析用Kaplan-Meier法，组间生存期比较采取Log Rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患者的性别、合并高血压率、肌酸激酶水平、合并肾功能疾病率及吸烟率差异无统计学意义(均P>0.05)；与不良心血管事件组相比，生存组患者年龄较小，总胆固醇、血糖水平较低，合并糖尿病率较低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

续表1

2.2 血清DBIL、急慢性血糖比值比较 两组患者血清DBIL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。生存组患者急慢性血糖比值小于不良心血管事件组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清DBIL、急慢性血糖比值比较 (x±s)

2.3 血清DBIL、急慢性血糖比值的预测效能 血清DBIL评估AMI患者PCI术后近远期不良预后的灵敏度与特异度分别为16.67%、65.96%(AUC=0.501，95%CI：0.451～0.551，截断值4.53 mmol/L)；急慢性血糖比值评估AMI患者PCI术后近远期不良预后的灵敏度与特异度分别为41.67%、89.36%(AUC=0.644，95%CI：0.594～0.691，截断值1.43)。见图1。

图1 血清DBIL、急慢性血糖比值评估 PCI术后近远期预后的ROC曲线

2.4 不同血清DBIL水平患者的预后分析 依据截断值将患者分为高DBIL组(n=99)与低DBIL组(n=201)，Kaplan-Meier生存分析结果显示，高DBIL组平均生存时间为35.48个月，低DBIL组平均生存时间为36.00个月。两组平均生存时间差异无统计学意义(χ2=1.205，P=0.213)。

2.5 不同急慢性血糖比值患者的预后分析 依据截断值将患者分为高急慢性血糖比值组(n=38)与低急慢性血糖比值组(n=262)，Kaplan-Meier生存分析结果显示，高急慢性血糖比值组患者的平均生存时间为30.50个月，低急慢性血糖比值组患者的平均生存时间为36.00个月，两组比较差异有统计学意义(χ2=98.127，P<0.001)。

3 讨 论

AMI是临床常见的心血管系统疾病，多由患者暴饮暴食、劳累、情绪激动、吸烟、饮酒等因素引发[8]。PCI是恢复冠状动脉血流状态的有效手段，对患者预后与生存均具有重要意义。AMI患者存在不同程度冠状动脉粥样硬化及狭窄，粥样斑块发生破裂时形成血栓，此时血小板发生突发性阻塞，造成心肌缺血坏死，对患者生命健康造成严重威胁[9]。

血清胆红素源于人体内红细胞释放血红蛋白，其中包含DBIL、间接胆红素(indirect bilirubin， IBIL)。IBIL通过血液运送到肝脏，经过肝细胞作用生成DBIL[10]。AMI与血清胆红素表达状态具有密切联系，其表达水平异常降低是引发AMI的重要因素之一，即血清DBIL值越低，AMI发病风险越高[11]。本研究发现，生存组血清DBIL水平略高于不良心血管事件组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。究其原因，主要在于DBIL与血红蛋白结合状态不充分，其抗氧化能力较差。另外，血清胆红素可有效降低补体活动，抑制补体作用的炎症反应与免疫反应，增强斑块稳定性，促进血红素降解物释放与产生，控制动脉硬化进程[12]，最终降低AMI患者PCI术后不良事件发生率，提高患者存活率。本研究依据ROC曲线截断值进行划分，将患者分为高DBIL组与低DBIL组，发现高DBIL组平均生存时间短于低DBIL组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

大部分AMI患者早期静脉血糖检测发现其伴有急性血糖升高症状[13]。急性血糖异常升高是促使血栓形成的重要原因，其激活氧化应激与炎症反应，导致冠状动脉内皮功能与微循环状态遭到破坏[14]，同时扩大AMI病灶范围，诱发AMI患者在PCI术后发生心力衰竭、心源性休克甚至死亡等不良事件[15]。急性血糖升高受到应激反应因素影响，无法全面反映AMI患者的糖代谢状态，尤其对于合并糖尿病的AMI患者而言，其急性血糖变化幅度较小。HbA1c是反映患者发病早期平均血糖水平的重要指标，也是判断其血糖控制状态的金标准，而急慢性血糖比值能够更全面地评估患者早期糖代谢状态与PCI预后情况[16]。本研究结果显示，生存组患者急慢性血糖比值小于不良心血管事件组。另外，应用急慢性血糖比值截断值将患者分为高急慢性血糖比值组与低急慢性血糖比值组，结果发现，低急慢性血糖比值组的平均生存时间长于高急慢性血糖比值组。提示急慢性血糖比值可有效反映AMI患者血糖状态是否发生急性变异，与AMI心肌存活指数存在密切关联。除此之外，急慢性血糖比值为1.43时可当作预测AMI患者PCI术后近远期不良预后的最佳截断值，当发现急慢性血糖比值高于截断值时，则提示患者术后不良事件发生风险升高，其预后较差。

综上所述，急慢性血糖比值可有效评估AMI患者PCI术后的近远期预后，为其后续临床预后评估提供重要的参考价值。