杨 威 张 波

(南宁市第二人民医院创伤手外科，广西南宁市 530023)

临床上对末节手指离断的治疗多选择断指再植术，但是手术过程中常因可供利用的动脉范围小或者类似网状，故而选择远端的指腹开展静脉动脉化以促进供血恢复，然而由于指腹部位的静脉细小、寻找和分离难度大，常导致手术失败[1]。伴随指侧静脉于末节断指应用范围的不断扩大，有学者尝试在指侧开展静脉动脉化，可以避免指腹静脉存在的问题，但由于单侧指动脉有时存在流速和压力较低等缺陷，会导致静脉瓣膜未完全打开或者失效，进而影响断指远端的供血，出现血运恢复延迟，甚至最终导致手术失败[2-3]。结合神经弓对生物电流进行放大的原理和快速康复外科理念，我们发现非优势侧的指动脉近端与优势侧的指动脉近端进行侧方吻合后，再与远处的指侧静脉行吻合处理，达到一个双动脉指侧静脉动脉化，促使两条动脉中的血液汇集到一条中，能提升血液流速及压力，使动脉血可以顺利穿透瓣膜阻碍。目前关于不同供血模式的静脉动脉化对末节手指离断者再植疗效的影响鲜有报道。为此，本研究就不同动脉供血模式对断指再植疗效的影响展开探讨，为临床提供一定的参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准[4]：动脉经过≥2次吻合未成功，同时断指动脉口径过窄或已经转变成网状；动脉的远端和近端口径存在显著差异，无法开展血管移植；远端的静脉和近端的动脉口径基本相同。排除标准[5]：存在手术或麻醉禁忌证者；身体重要脏器存在严重病变者；无完整临床资料者。根据纳入、排除标准，选取2017年2月至2019年2月在我院接受末节断指再植手术的19例患者，对其临床资料进行回顾性分析，其中接受单动脉供血静脉动脉化处理的10例患者设为对照组，同期接受双动脉供血静脉动脉化处理，且一般资料与对照组患者均衡可比的9例患者设为观察组。对照组男7例、女3例；年龄23～56(33.14±5.26)岁；受伤原因：撕脱伤5例、挤压伤2例、切割伤3例；受伤手指：拇指2例、食指4例、中指3例、小指1例。观察组男5例、女4例；年龄25～50(32.25±5.12)岁；受伤原因：撕脱伤5例、挤压伤3例、切割伤1例；受伤手指：拇指1例、食指4例、中指3例、小指1例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者的手术操作均由同一组医生执行。(1)观察组患者接受双动脉供血静脉动脉化处理。具体操作如下：行全身麻醉或臂丛神经阻滞，选择直径1.0 mm的克氏针对指骨进行内固定，通过神经外膜缝合指神经。对非优势侧的指侧静脉1～2条开展吻合，或者对指腹静脉1条开展吻合当作回流通路。找到双侧指固有动脉近端后予以充分游离，对于非优势侧的动脉长度以能达到优势侧的动脉侧管壁为标准，同时优势侧的动脉长度以能达到所对应指侧的静脉为标准。于优势侧的动脉管壁侧方做一个椭圆形窗口，确保方向朝非优势侧，同时大小需和非优势侧的动脉直径相同，优势侧的动脉窗口需距离该动脉的近端口有一定距离，控制在0.5～1.0 cm，同时需高出非优势侧的动脉近端口。把非优势侧的动脉往优势侧轻轻拉动，通过20°～40°夹角和优势侧的动脉窗口相互吻合，达到端侧之间的相互吻合，随后对优势侧的动脉近处和远处所对应的指侧静脉开展吻合处理，最终达到双动脉指侧静脉动脉化。(2)对照组接受单动脉供血静脉动脉化处理，在指骨处理、回流静脉和神经修复方面和观察组相同，对优势侧的动脉近处开展游离处理，长度以能达到所对应远处指侧静脉吻合作为标准，直接把优势侧的动脉近处和远处指侧静脉相互吻合，最终达到单动脉指侧静脉动脉化。

1.3 术后处理 两组术后均卧床休息7～10 d，予以抗凝、抗痉挛和预防感染等处理，辅以镇痛治疗，对再植手指的情况加强观察，术后14 d可拆线，同时指导患者屈伸近处指关节和掌指关节，6周后将克氏针取出，并屈伸远处的指关节。

1.4 观察指标 术后随访6个月，记录两组的再植成活率、血运延迟恢复率、指甲长度、远指间关节(distal interphalangeal joint，DIPJ)活动度以及两点分辨觉。按照英国医学研究会标准评定再植手指两点分辨觉恢复情况，参照总主动活动度标准[6]评定手指各关节活动度并测量DIPJ活动度。

1.5 统计学分析 用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 再植成活率、血运延迟恢复率比较 对照组10例患者中，再植成活8例(80.0%)，术后出现坏死2例；观察组9例(100.0%)患者再植均成活，两组再植成活率比较，差异无统计学意义(P=0.474，确切概率法)。对照组血运延迟恢复6例(60.0%)，观察组血运延迟恢复0例，两组血运延迟恢复率比较，差异有统计学意义(P=0.011，确切概率法)。

2.2 预后指标比较 对照组2例患者术后出现坏死，给予剔除。观察组指甲长度长于对照组，DIPJ活动度大于对照组，两点分辨觉短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各项预后指标对比 (x±s)

3 讨 论

末节手指离断多由利器割伤、重物砸伤等导致，受伤后患者须尽早到医院接受断指再植治疗，以防出现再植手指坏死、感染等一系列严重后果[7]。末节断指再植手术难度较大，使得断指再植成活率较低，对患者日后工作和生活有着较大的影响。

本研究结果显示，观察组患者再植成活率高于对照组，但由于样本量较少，两组间差异无统计学意义。但观察组血运延迟恢复率远低于对照组，并且指甲长度、DIPJ活动度和两点分辨觉均优于对照组，提示观察组疗效更优。考虑原因可能是以往选择单条动脉供血指侧静脉动脉化，由于其为非生理性供血，会经常受到静脉瓣膜阻挡的影响，在瓣膜未完全打开或者失效时，断指会因供血阻碍出现血运延迟恢复甚至坏死，且对其日后的外形和功能恢复产生一定的影响[8-9]。观察组对近端的两条动脉开展吻合，使得两条动脉的血液全部汇集于一条中，有助于血液流速及压力的提升，随后再和远端的指侧静脉开展吻合，达到双动脉指侧静脉动脉化，在血液供应上更具优势，可使静脉瓣膜以一个较快的速度失效，确保动脉血液能够顺利达到微循环中进行物质交换，从而提升再植指体的成活率[10-11]。总结观察组疗法优点主要包含：能放大单侧动脉结扎静脉化的供血作用，提升血液供应；对开展多次频繁动脉吻合未成功和指腹部位静脉动脉化未成功者带来了新的治疗方向；近端的双动脉全部离断，容易开展断端吻合达成“连通器”，可充分发挥原来无任何作用的非优势一侧动脉的作用；提升动脉血液的流速及压力，较快使静脉瓣膜处在失效状态，和生理性的循环相近；出现动脉缺损不需要开展血管移植，手术操作更加简单，有助于患者康复。但与此同时其也存在一定缺点，例如此供血模式是非生理性的，无法当作常规术式，同时对术者在操作水平和经验方面有着较高要求。此外，术中还需注意以下方面：须先对近端的两条动脉开展吻合，达成一个“连通器”；优势侧的指动脉窗口和该动脉近端口之间应有0.5～1.0 cm距离，以防止出现涡流，且窗口的位置需高出非优势侧的动脉近端口；双侧动脉之间吻合夹角需控制于20°～40°；选择优势侧的动脉和远端的指侧静脉相吻合，应保障动脉和静脉的管径相同，关闭创面时应注意不要碰到吻合的位置。

综上所述，和单动脉供血静脉动脉化处理比较，对末节断指开展双动脉供血静脉动脉化处理能降低血运延迟恢复率，恢复良好的DIPJ活动度，并有助于再植手指的指甲生长和感觉恢复，值得临床推广应用。但本研究中还有一定缺陷，如样本量过小、病例的选取时间过短、未对两组进行远期随访，这些均需于日后的研究中加以完善，得到更为客观、全面的研究结果，更好地指导临床实践。