邓 喆 张石晶 黄伟波 黎哲敏

(北海市人民医院麻醉科，广西北海市 536000)

髋部骨折患者的围术期镇痛为近年来研究的热点之一，术后镇痛的相关报道甚多，但对于术前镇痛的关注较少。该类患者术前需被动体位，如过床、椎管内穿刺前侧卧位，常常引发更为剧烈的疼痛，增加了患者的痛苦，亦可能诱发严重的心血管不良事件。同时剧烈的疼痛会导致患者的配合度降低，影响椎管内穿刺的成功率。国际上髋部骨折的术前镇痛与术后镇痛一样受到重视[1-2]。髋部骨折患者术前镇痛不仅与患者舒适度相关，更对患者围术期安全产生影响，值得深入探讨。近年来随着超声引导神经阻滞技术及新型阿片类镇痛药物的应用，术前镇痛有了更多途径。本研究探讨超声引导下股神经阻滞联合纳布啡静脉用药在椎管内麻醉患者中的麻醉前体位痛的镇痛效果，为髋部骨折患者术前镇痛提供新的思路。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年12月至2019年12月就诊于我院的90例髋部骨折患者作为研究对象。纳入标准：(1)术前经影像学检查确诊为髋部骨折(股骨粗隆骨折或股骨颈骨折)；(2)年龄40～65岁；(3)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)精神病、脑梗死、沟通不顺畅、多发骨折者；(2)酰胺类局麻药及纳布啡过敏者；(3)糖尿病外周神经病变者；(4)严重的高血压、冠心病、穿刺部位皮肤感染者。采用随机数字表法将患者分为纳布啡组(N组)、股神经阻滞组(F组)和股神经阻滞联合纳布啡组(FN组)，每组30例。因髋部骨折椎管内穿刺体位无术前镇痛介入时疼痛极其剧烈，从医学伦理的角度考虑，本研究未设置无术前镇痛的对照组。三组患者性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者麻醉前签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 所有患者入院后均静脉注射氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，生产批号为3E227T)50 mg，3次/d。患者入手术室后，保持平车上平卧，常规监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、外周血氧饱和度(peripheral oxygen saturation，SpO2)和心电图，持续面罩吸氧。建立外周静脉通道1条，置入20G留置针。(1)N组静脉滴注纳布啡0.2 mg/kg，5 min内滴注完成，随后协助患者过床，行侧卧位下椎管内穿刺置管术。(2)F组常规消毒患侧腹股沟处，铺无菌单，选择高频超声探头，使用灭菌探头套包裹探头，并将超声探头置于腹股沟韧带水平，寻找股动脉总支，调整探头增益及深度。股神经位于超声横切面下股动脉外侧，髂筋膜下方的三角形高回声区域[3]。使用神经刺激针平面内穿刺，当穿刺针突破髂筋膜，接近高回声区域时，打开神经刺激仪，电流设置1.0 mA，若出现股四头肌跳动或膝盖跳动时，将电流降至0.5 mA，肌肉运动仍存在，注入0.375%罗哌卡因15 mL。5 min后对患侧大腿前侧上1/3节段、大腿内侧进行平面测试，以上两区域痛觉消失为阻滞完善，再协助患者过床，行侧卧位下椎管内穿刺置管术。(3)FN组则同时施行N组与F组的步骤。

1.3 镇痛评价 行股神经阻滞的患者，5 min后测试，平面均达大腿前侧上1/3节段，股神经支配区域阻滞较为完善，且闭孔神经支配的大腿内侧皮肤区域感觉阻滞亦较为完善。椎管内穿刺体位的摆放，因腰麻均使用0.5%轻比重罗哌卡因，故体位摆放为患肢在上，患肢用体位枕垫放。若术前镇痛仍无法满足体位摆放的需求，则放弃椎管内麻醉操作，直接行全身麻醉，认定为术前镇痛失败。

1.4 观察指标 (1)主要观察指标：采用VAS评分评估患者疼痛，记录患者不同时点的静息和动态VAS评分、MAP、HR、SpO2。静息VAS评分的测量时点包括术前镇痛实施前(T0)、术前镇痛实施后(T1)、过床后5 min(T2)和摆侧卧位后5 min(T3)；动态VAS评分的测量时点包括术前镇痛实施前(T0)、术前镇痛实施后(T1)、过床时(T2)和摆侧卧位时(T3)，T0、T1的动态VAS评分通过被动抬腿15°来评估。(2)次要观察指标：①术前镇痛的不良反应，包括恶心、呕吐、头晕、过度镇静[4]、呼吸抑制(呼吸频率≤10次/min)；②股神经阻滞并发症，包括局麻药中毒反应、血肿等；③记录术前镇痛的失败率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，多组间比较采用F检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前镇痛效果比较 三组患者的静态和动态VAS评分差异均有统计学意义(均P<0.05)；三组的静态和动态VAS评分均有随时间变化的趋势(均P<0.05)，FN组的静息VAS评分在T3时明显低于N组、F组(P<0.05)，其余时点比较差异无统计学意义(均P>0.05)。FN组动态VAS评分在T1、T2、T3时明显低于N组、F组(均P<0.05)；分组与时间存在交互作用(均P<0.05)。见表2。

表2 三组患者不同时点静息和动态VAS评分比较 (x±s，分)

2.2 不同时点MAP、HR、SpO2比较 三组患者的MAP、HR差异有统计学意义(均P<0.05)；三组的MAP、HR有随时间变化的趋势(均P<0.05)；分组与时间存在交互作用(均P<0.05)。三组各时点SpO2比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 三组患者不同时点MAP、HR、SpO2比较 (x±s)

2.3 术前镇痛不良反应及失败率比较 三组均未出现恶心、呕吐、头晕、过度镇静及呼吸抑制等不良反应，且F组、FN组未出现局麻药中毒反应、血肿等神经阻滞相关的并发症，三组患者术前镇痛的失败率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

股神经阻滞具有镇痛起效快，持续时间长的优点[5]。超声引导下髂筋膜阻滞可有效用于术前镇痛[6]，为老年髋部骨折患者的急性疼痛提供36～48 h的术前镇痛[7]。研究[8]显示，关于髋部骨折术前镇痛，与静脉注射吗啡相比，股神经阻滞可有效降低急性谵妄的发生率，缩短住院时间，是目前最佳的镇痛策略。对于椎管内麻醉前的体位痛，股神经阻滞亦为目前最佳的镇痛方案。但传统的股神经盲探式阻滞，因股动脉、股神经解剖未知，容易发生血管、神经损伤，血管内注射等并发症[9]。超声引导技术在麻醉医学中的普及，使股神经阻滞更容易掌握，并发症更少，成功率更高。本研究结果显示，两组均未出现股神经阻滞后相关的并发症。由于超声的精准引导，使麻醉药物直接包绕神经，因而起效更快，更适用于手术室内术前体位痛的抑制。景颜等[10]将超声引导股神经阻滞和舒芬太尼静脉给药用于髋部骨折患者蛛网膜下隙阻滞前摆放体位时的镇痛，结果发现二者的镇痛效果一致，但股神经阻滞更能抑制疼痛引起的应激反应。本研究中超声引导股神经阻滞联合神经刺激仪的使用，进一步加强了股神经阻滞的精准性，除了得到大腿前侧上1/3较为满意的阻滞效果，亦获得大腿内侧皮肤闭孔神经区域较为完善的阻滞，可见药液在股神经阻滞过程中在髂筋膜下向内侧扩散，部分或完全地阻滞了闭孔神经。Yu等[11]在研究老年髋部镇痛时发现股神经阻滞对大腿内侧镇痛较好而髂筋膜阻滞对大腿外侧镇痛更好，由此我们可以推测髂筋膜阻滞药液更多地向股外侧皮神经区域扩散而股神经阻滞则向闭孔神经区域扩散，从而形成镇痛效果的差异。髋关节囊周围的神经主要支配股神经、闭孔神经、坐骨神经和臀上神经，其镇痛并不需要股外侧皮神经的阻滞。为此，有人在髂筋膜阻滞过程中联合应用闭孔神经阻滞使术前镇痛效果得到改进，称之为改良髂筋膜阻滞法[12]。股神经阻滞过程时常部分或全部阻滞闭孔神经，比髂筋膜更适用于髋部骨折术前镇痛。

本研究在超声引导联合神经刺激仪行股神经阻滞的基础上加用纳布啡，结果显示，术前静态和动态VAS评分均明显优于超声引导联合神经刺激仪行股神经阻滞。纳布啡属于阿片类受体激动-拮抗混合型镇痛药，可以与μ、κ及δ受体结合，对μ受体拮抗、对κ受体激动以及对δ受体有较弱活性。因此，纳布啡的应用可避免μ受体激动所引起的呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒及成瘾性等不良反应；亦避免了δ受体激动所引起的焦虑和烦躁[13]。纳布啡的药理特点体现了其与通过激动μ受体而获得镇痛效应的传统阿片类药物的不同，更能保障术前镇痛的安全。纳布啡髋部骨折术前镇痛的用量目前未见有推荐的剂量。Davis等[14]的报道显示，纳布啡10 mg与吗啡10 mg镇痛作用相同。刘菊等[15]的研究也显示，腹腔镜全宫切除术后应用0.2 mg/kg纳布啡可减轻苏醒期舒芬太尼引起的呼吸抑制，提高镇痛效果。

本研究结果显示，超声引导下股神经阻滞联合纳布啡用于椎管内麻醉前的体位痛，镇痛后静态和动态VAS评分低于镇痛前，未见有恶心呕吐、呼吸抑制、过度镇静等不良反应，无术前镇痛失败患者，镇痛效果明显优于单独超声引导下股神经阻滞。

综上所述，超声引导下股神经阻滞联合纳布啡用于髋部骨折患者椎管内穿刺前体位痛，安全有效，是较为可靠的术前镇痛方法。