余畅 马可 余洲 赵礼金

病人，男，32岁。因腹痛、皮肤巩膜黄染10天于2018年8月14日入院。10天前出现腹痛伴皮肤巩膜黄染，呈进行性加重，治疗无好转，并伴有腹胀等不适。半月前病人曾考虑为胰腺炎并住院治疗。体格检查：全身皮肤巩膜轻度黄染，腹部平坦，上腹部深压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征(-)，肝脾未触及，移动性浊音阴性。2018年8月14日急诊腹部CT检查提示：(1)胆囊泥沙样结石;(2)胆总管下段梗阻;(3)左肾结石。2018年8月15日腹部磁共振(MRI)检查提示：可疑胆囊炎，胰头钩突性病变并梗阻性胆道扩张。血常规：白细胞10.06×109/L，血红蛋白135 g/L。丙氨酸氨基转移酶(ALT) 205 U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST )98 U/L，碱性磷酸酶(ALP )320 U/L，谷氨酰转移酶(GGT )823 U/L，总胆红素(TBIL )375 μmol/L，直接胆红素(DBIL )202.5 μmol/L，血淀粉酶无异常，CA19-9 104 U/ml,铁蛋白819.2 μg/L,甲胎蛋白及癌胚抗原正常,乙肝五项、艾滋病病毒(HIV)、梅毒均未见异常。诊断为梗阻性黄疸, 胰头癌可疑，炎性肿块可疑。完善术前准备后于2018年8月16日行ERCP+ENBD术(图1)。术中显示：左肝内及肝外胆管显影，右肝胆管、胆囊、胰管均未显影，胆总管下段长约3 cm狭窄，肝外胆管直径最粗达14 mm,置入鼻胆管持续引流并固定，术后予抑酶、制酸、保肝等治疗。2018年8月21日复查腹部CT提示胰腺钩突低密度影，水肿或占位(图2)。复查肝功能：TBIL 501.6 μmol/L，DBIL 254.7 μmol/L。病人黄疸加重，考虑鼻胆管引流不畅。2018年8月23日行PTCD减黄治疗。1个月后再次入院。于2018年9月14日行腹腔镜胰十二指肠切除术，术中肝脏未见肿块，胆囊增大,胆总管扩张，直径约15 mm；胰腺钩突质地较硬，侵犯肠系膜上静脉，术中出血100 ml。术后予抗感染、抑酸、保肝等治疗，病理结果提示：自身免疫性胰腺炎(图3)。……