沈银峰， 巴元明， 胡雅玲， 王林群， 李伟男， 袁 军

湖北中医药大学附属医院，湖北省中医院新冠肺炎康复门诊，武汉 430070

目前，武汉的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者经过积极救治，全部进入恢复期。因COVID-19是一种新发疾病，在恢复期患者中仍存在一些困扰医疗工作者的问题，如“复阳”、“持阳”、“再次感染”等[1-2]。我们以康复出院6个月后的COVID-19恢复期患者为研究对象，观测其复诊4周内血清新型冠状病毒(SARS-CoV-2)特异性抗体(IgM/IgG)的变化和患者免疫状况特点，并分析其相关性，为COVID-19恢复期患者的临床诊疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2020年7月1日～8月31日在湖北省中医院新冠肺炎康复门诊复诊的，曾诊断为COVID-19并康复出院达6个月的COVID-19恢复期患者110例，其中男性50例，女性60例，年龄(50.3±12.9)岁。所有的患者均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》的诊断标准。

所有纳入病例均签署知情同意书，本研究在中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR2000034794)，并通过湖北省中医院伦理委员会审核批准(批准号：HBZY2020-C26-01)。

1.2 排除标准

①出院时间小于6个月；②出院期间复阳；③出院期间出现感染事件；④出院期间做过外科手术；⑤孕产妇；⑥癌症患者；⑦患有免疫系统疾病；⑧研究对象正在参加其他研究。

1.3 数据采集

本研究的观察期为4周。在研究开始时，收集患者人口学数据(性别、年龄、急性期分型、慢性病情况)。在研究第0、2、4周收集研究对象的血清学检查数据[SARS-CoV-2 IgM、SARS-CoV-2 IgG、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、淋巴细胞亚群(CD3+/CD8+/CD4+/NK细胞/B淋巴细胞)]。

检查时于晨9点前空腹采集静脉血，进行检测。SARS-CoV-2特异性IgM/IgG抗体检测采用胶体金法，运用SARS-CoV-2 IgM/IgG抗体检测试剂盒(珠海丽珠试剂股份有限公司)进行；血清hs-CRP采用全自动血液分析仪[罗氏诊断产品(上海)有限公司]检测；血清IL-6采用cobas e411全自动电化学发光免疫分析系统[罗氏诊断产品(上海)有限公司]测定；通过BD FACSCalibur流式细胞仪(美国BD公司)检测并计数淋巴细胞亚群，所使用的FITC-抗人CD14、FITC-抗CD4、ECD-抗CD3、PC5-抗CD8、PE-抗CD19、PC7-抗CD16和抗CD45均购自美国BD公司。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床特点

110例出院后6个月的恢复期患者，男性50例，女性60例；其中合并慢性心血管疾病者21例，合并慢性呼吸系统疾病者12例，合并慢性脑血管疾病者5例，合并糖尿病者10例。

我们对110例患者进行分组：IgM(+)/IgG(+)组32例，IgM(-)/IgG(+)组38例，IgM(-)/IgG(-)组40例。IgM(+)/IgG(+)组、IgM(-)/IgG(+)组、IgM(-)/IgG(-)组在年龄、性别、住院期间分型和慢性疾病史均无显著差异(P>0.05，表1)。

表1 110例患者的一般情况比较Table 1 Comparisons of characteristics in 110 patients

2.2 血清Hs-CRP和IL-6变化特点

所有患者在复诊第0、2和4周的血清hs-CRP(0～3 mg/L)和IL-6(<7 pg/mL)值均在正常范围内，各组间差异无统计学意义。

2.3 淋巴细胞亚群整体特点

全体患者中，淋巴细胞亚群所有检测项目均在正常范围内的，0周12例(10.9%)，2周15例(13.6%)，4周18例(16.4%)，组间差异比较无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 110例患者淋巴细胞亚群整体特点[例(%)]Table 2 Characteristics of total lymphocyte subsets in 110 patients[n(%)]

2.4 淋巴细胞百分比比较

IgM(+)/IgG(+)组中CD8+T淋巴细胞、NK细胞和B淋巴细胞百分比与IgM(-)/IgG(+)组以及IgM(-)/IgG(-)组差异显著，在复诊第2周和第4周时，CD8+T淋巴细胞占比最高，而NK细胞和B淋巴细胞占比最低(P<0.05)。各组在3个时间点的各种淋巴细胞占比比较，CD8+T淋巴细胞百分比在IgM(+)/IgG(+)组最高，IgM(-)/IgG(-)组最低(P<0.05)；NK细胞和B淋巴细胞百分比，IgM(-)/IgG(-)组最高，IgM(+)/IgG(+)组最低(P<0.05)，见表3。

表3 110例患者淋巴细胞百分比比较Table 3 Comparison of the dynamic percentages changes in lymphocyte subsets in 110 patients

3 讨论

COVID-19的病亡主要发生在急性期，且患者有肺和/或其他系统发生并发症的风险[3]，患者在急性期还可表现出细胞免疫缺陷和过度的免疫反应[4]。抗体的产生是宿主对病毒感染的免疫反应，抗SARS-CoV-2的血清IgM和IgG最早可在感染第4天被检测到，并在症状出现后的第2周达到峰值[5]。血清抗体检测可能有助于鉴定SARS-CoV-2核酸阴性的疑似患者，并有助于诊断无症状感染[6]。

恢复期患者抗体的检测意义与急性期感染不同[7]。本研究招募了111例出院6个月后处于恢复阶段的COVID-19患者，其中IgM(+)/IgG(-)1例，IgM(+)/IgG(+)32例，IgM(-)/IgG(+)38例，IgM(-)/IgG(-)组40例。因IgM(+)/IgG(-)仅1例，未纳入研究。

Hs-CRP是一种非特异性炎症标志物，不受放疗、化疗和糖皮质激素的影响。IL-6是SAP过度免疫反应中的关键促炎细胞因子。hs-CRP和IL-6作为重要促炎细胞因子引起级联反应并放大细胞因子风暴[8]，它们是急性期COVID-19预后的潜在、可靠且易于应用的预测因子[9]。而我们的研究结果表明，出院6个月后所有恢复期患者的hs-CRP和IL-6值均在正常范围内。

外周血中的淋巴细胞亚群在维持免疫功能中起着重要的作用，细胞之间相互限制和相互调节。研究表明，住院期间COVID-19患者的T细胞亚群计数显著降低[10-11]。Jiang等[12]研究提示，COVID-19患者的CD8+T细胞和CD4+T细胞计数被用作疾病严重程度的预测指标。本研究结果表明，恢复期患者的血清SARS-CoV-2 IgM和IgG动态变化与淋巴细胞亚群相关，与炎性因子和急性期严重程度无关。本研究中，淋巴细胞亚群所有检测项目均在正常范围内的恢复期患者，0周12例(10.9%)、2周15例(13.6%)、4周18例(16.4%)。IgM(+)/IgG(+)组在复诊第2周和第4周时，CD8+T细胞的占比最高，而NK细胞和B淋巴细胞的占比最低。3组各时间点NK细胞和B淋巴细胞百分比比较，IgM(-)/IgG(-)组最高，IgM(+)/IgG(+)组最低。

综上所述，随着COVID-19恢复期患者SARS-CoV-2抗体转阴，其免疫状态并未随之恢复；血清IgM和IgG的动态变化与恢复期患者的免疫状态密切相关，IgM(+)以CD8+T细胞升高为主，IgM(-)则以NK细胞和B淋巴细胞升高代偿为主。