陈 昊， 徐 卉， 艾 玲

华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉 430030

舌系带过短是婴幼儿口腔的一种解剖学畸形，其特征是舌系带异常粗短，舌活动受限。由于缺乏统一的诊断标准，文献报道婴幼儿中的发病率在4.2%～10.7%[1]。舌系带过短在新生儿期会导致母乳喂养困难，儿童期可能会出现言语表达困难以及其他与舌活动有关的生活质量问题。为了改善舌系带过短患儿的舌活动度和功能，舌系带矫正术是目前最有效的治疗方法[2]。对于6个月以内的婴幼儿实施舌系带矫正术可以在局麻下完成[3]，超过6个月的婴幼儿则需在全身麻醉下完成手术。舌系带矫正术是短小手术，但因其手术操作在口内的特殊性，所以对麻醉技术有极高的要求。目前，对于小儿舌系带成形术的麻醉方法没有统一的指南，安全性不确定，本研究通过比较3种不同的麻醉方案的效果，以期寻求一种既简单有效又安全的麻醉方案，为临床工作提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择与分组

回顾性选取2017年6月～2019年12月在我院行舌系带矫正术的患儿作为研究对象。纳入标准：①美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级标准Ⅰ～Ⅱ级；②患儿近2周无上呼吸道感染病史；③无先天性心脏；④无哮喘病史；⑤无药物过敏史。

本研究共纳入61例患儿，分为3组：七氟烷复合丙泊酚保留自主呼吸组(A组)21例，七氟烷复合瑞芬太尼喉罩组(B组)20例，七氟烷复合瑞芬太尼气管插管组(C组)20例。

1.2 麻醉方法

所有患儿术前禁食6 h，禁饮2 h，术前建立静脉通道。

A组采用七氟烷复合丙泊酚静脉麻醉保留患儿自主呼吸。患儿进入手术间前预充七氟烷，患者入室后面罩吸入8%七氟烷(氧流量6 L/min)诱导，待患儿意识消失后继续吸入3 min 8%七氟烷(氧流量5 L/min)，通过刺激喉痉挛切迹来判断麻醉深度[4]。如患儿仍有体动则继续吸入8%七氟烷2 min，直至刺激喉痉挛切迹无体动反应方可开始手术。如手术中患儿有体动则推注丙泊酚1 mg/kg，如患儿血氧饱和度低于90%则暂停手术并吸入氧气和5%七氟烷(氧流量5 L/min)，直至血氧饱和度恢复到100%后继续手术。手术结束后继续面罩辅助呼吸，待患儿意识恢复后送至苏醒室观察。

B组采用喉罩全身麻醉。患儿进入手术室前预充七氟烷，患儿入室后给予面罩吸入8%七氟烷(氧流量6 L/min)诱导，待患者意识消失后继续吸入3 min 8%七氟烷(氧流量5 L/min)，同时缓慢给予1 μg/kg瑞芬太尼(1 min注射完毕)。患儿自主呼吸消失后置入喉罩，将喉罩固定在上唇正中，控制呼吸(潮气量8 mL/kg，频率18次/min)，同时吸入3%七氟烷，并泵入0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼。手术结束后停用七氟烷和瑞芬太尼，进行口内吸引，氧流量调至6 L/min。待患儿自主呼吸恢复后拔除喉罩，随后送至苏醒室观察。

C组采用气管内插管全身麻醉。患儿进入手术室前预充七氟烷，患儿入室后面罩吸入8%七氟烷(氧流量6 L/min)诱导，待患者意识消失后继续吸入3 min 8%七氟烷(氧流量5 L/min)，同时缓慢给予2 μg/kg瑞芬太尼(1 min注射完毕)。患儿自主呼吸消失后置入气管导管，将导管固定在一侧嘴角，控制呼吸(潮气量8 mL/kg，频率18次/min)，同时吸入3%七氟烷，并泵入0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼。手术结束后停用七氟烷和瑞芬太尼，进行口腔吸引，氧流量调至6 L/min。待患儿自主呼吸恢复后拔除气管导管，随后送至苏醒室观察。

3组患儿术后均于伤口处涂抹奥布卡因凝胶进行术后镇痛。

1.3 观察指标

记录3组患儿的手术和苏醒时间，比较3组患儿手术中血氧饱和度低于90%和体动的例数、最快心率以及下颌关节松弛度的情况，同时观察3组患儿苏醒期躁动、恶心呕吐、喉痉挛的情况以及医生操作满意度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组患儿一般资料及手术情况

3组患儿ASA分级为均为Ⅰ级，平均年龄、体重及术前心率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。A组患儿平均手术时间明显长于B组和C组，A组患儿平均苏醒时间明显短于B组和C组，B组平均苏醒时间明显短于C组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 各组患儿一般资料及手术情况比较Table 1 Comparison of characteristics and operation data among three groups

2.2 各组患儿术中指标比较

A组患儿术中11例出现SpO2<90%，仅5例患儿下颌关节松弛度良好，4例患儿出现了体动，A组患儿术中平均最快心率明显快于B组和C组，差异有统计学意义(均P<0.05)；B、C两组之间比较，术中各指标差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 各组患儿术中指标比较(例)Table 2 Comparison of indicators during operation among three groups(n)

2.3 各组患儿术后苏醒期情况及医生操作满意度比较

3组患儿苏醒期躁动及恶心呕吐的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。C组喉痉挛发生率明显高于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)。B组和C组医生操作满意度明显高于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)，但B组和C组之间比较，医生操作满意度无明显差异(P>0.05)。见图1。

与A组比较，*P<0.05 **P<0.01图1 各组患儿苏醒期情况及医生操作满意度比较Fig.1 Comparison of postoperative indicators in patients and doctors satisfaction among three groups

3 讨论

现有指南对于舌系带过短患儿舌系带矫正术的手术适宜年龄无明确界定，针对6个月以上的婴幼儿多采取全身麻醉的方式。由于舌系带矫正术是短小手术，属于日间手术，因此需选择安全的麻醉药物，制定合理的麻醉方案和术后镇痛方案，以缩短患儿的苏醒时间，降低术后严重并发症的发生率。

本研究主要采用了3种麻醉药物七氟烷、丙泊酚以及瑞芬太尼。七氟烷是一种具有芳香气味的吸入性麻醉药，对呼吸道无刺激作用，婴幼儿易耐受，且由于其诱导迅速、苏醒快等特点，尤其适用于小儿全身麻醉[5-6]。丙泊酚是一种强效的镇静催眠静脉麻醉药，其具有起效快、时效短以及快速苏醒的特点，但丙泊酚仅能发挥镇静而无镇痛的作用，且对呼吸存在抑制作用，因此丙泊酚需联合其他麻醉药物使用[7]。瑞芬太尼是一种超短效的阿片类药物，通过改变给药速率可使其效应迅速增加或降低，具有剂量依赖性的镇痛、镇静和呼吸抑制效应，瑞芬太尼复合七氟烷麻醉可满足现代医学对于静吸复合麻醉的需求，也可作为“快通道”麻醉中理想的联合麻醉方案[8]。

本研究按全身麻醉方案将患儿分为3组，保留自主呼吸组手术时间明显长于喉罩组和气管插管组，而苏醒时间则明显短于其他两组。保留自主呼吸的全身麻醉方案尽管缩短了麻醉所需时间，患儿苏醒较快，但整个麻醉过程可控性较差。由于术中患儿呼吸可能受到抑制，无法维持血氧饱和度，因此需反复给氧导致手术时间相对延长。尤其是针对2～3岁左右的患儿，麻醉深度较难判断，麻醉过深可能导致呼吸抑制，因此采用该麻醉方法的患儿平均血氧饱和度明显低于喉罩组和气管插管组；反之，麻醉过浅可能导致患儿出现体动。

本研究发现，保留自主呼吸组有4例患儿出现了体动，而喉罩组和气管插管组无患儿出现体动，且由于麻醉深度不够致使保留自主呼吸组的患儿颞下颌关节松弛度良好的比例仅23.8%(5/21)。由于需在口内进行手术操作，操作过程中无法面罩给氧，因此导致手术操作时间受限，当患儿血氧饱和度低于90%后需要给氧，如果同时出现口腔内出血，将进一步增加麻醉和手术操作的困难，降低医师操作满意度。一旦出现口腔内血管损伤导致的大出血，需紧急行气管插管，避免反流误吸的发生。喉罩组和气管插管组患儿平均手术时间相比没有明显差别，这两种麻醉方案患儿麻醉深度可控，并采用机械通气辅助呼吸，患儿不易出现缺氧、产生体动等情况，从而降低手术医生手术操作难度，缩短手术所需时间。喉罩组和气管插管组患儿术中平均最快心率明显慢于保留自主呼吸组，提示喉罩组和气管插管组麻醉方案术中镇痛更为合理。

本研究中，气管插管组患儿的平均苏醒时间明显长于喉罩组。由于患儿对喉罩的耐受性更好，气管插管相对于喉罩置入需要更深的麻醉深度，因此导致气管插管组苏醒时间相对延长。此外气管插管组麻醉方案喉痉挛的发生率高于另外两组。由于喉罩属于声门上的通气装置，相对于气管插管对患儿刺激更小，可降低拔管时喉痉挛的发生风险。既往研究表明，与气管插管相比，喉罩可明显减少患儿围手术期呼吸道并发症[9]。喉罩组和气管插管组医生的操作满意度明显高于保留自主呼吸组。气管插管组气管导管固定于嘴角一侧，而喉罩固定于上唇正中，均对手术医生操作的影响较小，但由于喉罩体积过大，采用此固定方式导致本研究中2例患儿出现喉罩对位不良漏气的情况，需通过提高氧流量改善漏气的问题，若漏气情况仍无法改善，则需改为气管插管。值得注意的是，喉罩组剔除了1例在诱导过程中出现胸壁强直的患儿，给予肌松药后症状缓解。胸壁强直为瑞芬太尼的副作用之一，需要避免大剂量快速注射，此外瑞芬太尼注射后镇痛作用维持时间较短，因此3组患儿术后均于伤口处都涂抹了奥布卡因凝胶作为术后镇痛。

由于舌系带矫正术属于日间手术，患儿当天可出院，本研究尚未观察患儿术后相关并发症，也未评估3组患儿手术效果，不同麻醉方式对上述指标的影响需要进一步研究。

综上所述，对于小儿舌系带矫正日间手术，使用七氟烷复合瑞芬太尼并置入喉罩全身麻醉方案具有诱导迅速、苏醒快、效果确切及可行性高等特点，手术医生满意度高，患儿耐受性好，有益于患儿的快速康复。