韩 君 王君俏 王 悦 谢博钦

（复旦大学护理学院 上海 200032）

我国人口老龄化具有规模大、速度快和高龄化的特点［1］。随着老年人预期寿命的延长，身体各器官功能逐渐衰退，身体衰弱和认知障碍作为影响老年人健康的主要问题，已成为国内外老年医学领域的研究热点。大量流行病学研究表明，身体衰弱与认知障碍之间存在密切联系，两者相互影响，形成恶性循坏［2］，严重影响老年人的日常生活能力和生活质量。研究表明社区75岁及以上老年人身体衰弱合并认知障碍者较75岁以下老年人显著增加［3］。鉴于75岁及以上老年人的机体功能衰退较明显，WHO将65～75岁老人称为年轻老人，75岁及以上称为老年人，90岁及以上称为老老人。目前关于75岁及以上老年人认知障碍和身体衰弱共同影响因素的研究较少。本研究旨在调查上海市社区75岁及以上老年人身体衰弱与认知功能现状，分析两者间的关联性以及共同的影响因素，并从健康老龄化角度出发，为提高老年人晚年生活质量提供科学指导。

资料和方法

研究对象本研究为横断面调查。2018年7—8月采用三阶段抽样选取研究对象。首先以街道为单位，从徐汇区13个街道中便利抽取了3个街道即田林街道、龙华街道、凌云街道。然后，以居委会为单位，根据街道75岁及以上老年人口数量和居委会的个数，从田林街道抽取20个居委会，龙华和凌云街道各抽取10个居委会。最后，以老年人为单位，从每个居委会随机抽取50人。入选标准：（1）年龄≥75岁；（2）现住址居住至少半年。排除标准：（1）无法正常交流；（2）重症疾病终末期。研究经复旦大学护理学院伦理委员会批准（IRB#2019-12-10），所有被调查者均征得知情同意。

调查内容

一般情况调查表包括人口社会学资料（年龄、性别、婚姻、文化程度、居住情况等）以及健康状况资料（共患病数量、听力、视力等）。

衰弱表型衰弱表型（frailty phenotype，FP）包括5个指标［4］：（1）体重下降，近半年内出现体重下降＞3 kg（非节食或者运动）；（2）步速下降，采用起立行走计时测试，＞10 s为步速下降；（3）握力下降，男性＜26 kg，女性＜18 kg。（4）疲乏，选用流行病学调查用抑郁自评量表中两个条目加以评价，任一条目回答“是”即判为存在疲乏；（5）低体力活动，采用国际体力活动问卷短卷进行评估，＜600 MET-min/w为低水平。以上5个问题回答“是”赋值1分、“否”赋值0分。总分0～5分，0分为身体健壮，1～2分为身体衰弱前期，≥3分身体衰弱。该量表的Cronbach′s α系数为0.93。

简易智能精神状态量表简易智能精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）有19项，共30个小项［5］。满分30分，分数越高说明认知功能越好。得分≤17分为可疑痴呆，18～26分为轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI），≥27分为正常。该量表的Cronbach's α系数为0.91。

简易微型营养评估量表简易微型营养评估量表（mini nutritional assessment short form，MNASF）共6个条目［6］。总分最高14分，≤7分为存在营养不良，8～11分为存在营养不良风险，≥12分为正常营养状况。MNA-SF在MNA的基础上被简化提出，具有良好的信效度，两者的相关性系数为0.933，与MNA进行比较，MNA-SF敏感度为85.7%，特异度为96.0%，准确度为87.5%。

简版老年抑郁量表简版老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS-15）共15个条目［7］。总分范围0～15分。≤4分为正常，5～8分为轻度抑郁，9～11分为中度抑郁，≥12分为重度抑郁［8］。该量表的Cronbach's α系数为0.82。

调查方法由调查员在社区老年活动室或居民家中采用统一指导语向受访者说明研究目的以及征得同意后，按照问卷条目向受访者提问，并根据受访者回答如实填写。握力和起立行走计时测试由调查员测试后记录。本次共发放问卷2 000份，回收1 915份，回收率为98.8%；剔除数据不完整的288份问卷，有效问卷1 627份，有效率为85.0%。剔除的288例与1 627例在人口统计学各指标上均无显著差异（P＞0.05）。

质量控制方法招募有医学背景的学生为调查员，起草问卷的调查员版本并对调查员进行统一培训，包括与老年人沟通的技巧、问卷内容、读题方法、握力和起立行走计时测试方法等。所有调查员均进行模拟问卷调查并合格。调查时，由调查员以中立的态度逐条读出问卷的条目和选项，语速和语音能确保老人听懂，然后请老人按其实际情况作答，调查员代为填写。每天由课题组成员清点、汇总和核查问卷，对于有漏项或可疑处，根据调查员签名尽可能请其返回至老年人处核实补齐。为减少失访率，每次调查前均通过居委干部及楼组长事先与老年人电话联系，入户调查由楼组长陪同，且调研时为老年人提供日常用品和普及健康知识。数据录入时遇到可疑数据，由录入数据者向调查员证实或寻求专家意见再决定舍弃或保留。录入后进行统计检查和抽样核查，并请统计学专家对数据统计与分析进行指导。

统计学方法采用SPSS23.0软件建立数据库并进行数据分析。计量资料用±s表示；计数资料用［n（%）］表示。组间比较采用秩和检验；两变量相关分析采用Pearson相关分析和偏相关分析。多因素分析采用Logistic回归分析，若平行线检验P＞0.05，采用有序多分类Logistic回归分析；若平行线检验P＜0.05，则采用多元Logistic回归分析；以P＜0.05为检验水准。

根据警察礼仪课程特点，在多年教学实践基础上，教学团队应通过多样化、形象化、具体化的教学手段和方法，使学生在感性、生动的教学氛围中学习兴趣被激发，对所学的礼仪知识理论明确掌握，并能够实际运用。

结 果

一般资料本次共调研1 627名老年人，年龄75～99岁，平均（81.58±4.93）岁，其中女性939名，占57.7%；小学及以下占23.3%，初中占25.9%，高中及以上占50.8%；独居者占20.7%；离婚、丧偶或未婚者占33.6%。

身体衰弱和认知功能状况本研究受访者FP

平均得分为（1.70±1.22）分。FP检出身体衰弱前期和身体衰弱者分别为55.7%和25.5%；FP各项指标阳性率从高到低排序依次为步速缓慢（63.6%）、握力 低（47.9%）、疲 乏（34.4%）、身 体 活 动 量 低（18.0%）、体重下降（6.3%）。

本研究受访者MMSE平均得分为26.11±3.99。MMSE检出可疑痴呆和MCI者占比分别为3.6%和40.3%；其中延迟回忆、计算与注意力、视空间知觉三个维度的得分较低，分别有64.9%、46.3%、32.3%受试者存在功能下降。

进一步分析显示：在无身体衰弱人群中，MCI者占23.3%；在身体衰弱前期人群中，可疑痴呆和MCI者分别为1.9%和40.9%；在身体衰弱人群中，可疑痴呆和MCI者分别为9.9%和51.3%。

身体衰弱和认知功能相关分析Pearson相关分析显示，社区75岁及以上老年人FP和MMSE得分存在显著负相关（r=-0.33，P＜0.001）；控制了年龄混杂因素后，偏相关分析发现两者仍具相关性（r=-0.23，P＜0.001）；除体重下降外，身体衰弱各项指标均与认知功能呈显著负相关（表1）。

表1 社区75岁及以上老年人身体衰弱各项指标与认知功能的相关分析Tab 1 Pearson correlation analysis of indicators of physical frailty and cognitive function of community-dwelling older adults aged 75 or older

身体衰弱影响因素分析单因素分析结果显示：无衰弱、身体衰弱前期和身体衰弱者在年龄、性别、文化程度、婚姻状况、月收入、医疗负担、慢性病种类、视力和听力障碍、慢性疼痛、营养状况、抑郁程度、MMSE评分上差异存在统计学意义（表2）。

以身体衰弱水平为因变量，将单因素分析有意义的变量作为自变量，进行有序Logistic回归分析（平行线检验χ2=15.440，P=0.493）。结果显示，年龄（OR=2.40）、有 医 疗 负 担（OR=1.29）、慢 病 种 类（OR：1.37～2.81）、慢性疼痛（OR=1.45）、营养状况（OR：2.21～11.55）、抑郁（OR：1.87～3.17）、认知功能（OR=1.07）是社区75岁及以上老年人身体衰弱（含身体衰弱前期）的重要影响因素（表3）。

表3 75岁及以上社区老年人身体衰弱影响因素的有序多分类Logistic回归分析Tab 3 Ordinal multiple Logistic regression analysis on influencing factors of physical frailty of community-dwelling older adults aged 75 and above

认知功能影响因素分析单因素分析结果显示：可疑痴呆、MCI和认知功能正常者在年龄、性别、文化程度、婚姻状况、是否独居、月收入、视力和听力障碍、慢性疼痛、营养状况、抑郁程度、FP评分上差异存在统计学意义（表2）。

表2 75岁及以上社区老年人身体衰弱和认知功能影响因素的单因素分析Tab 2 Univariate analysis of influencing factors of physical frailty and cognitive function of community-dwelling older adults aged 75 and above （n=1 627）

以认知功能为因变量，将单因素分析有意义的变量作为自变量，进行多元Logistic回归分析（平行线检验χ2=41.800，P＜0.001）。结果显示：小学及以下（OR=9.44）、非在婚（OR=2.73）、听力障碍（OR=2.72）、营 养 状 况（OR：6.05～6.63）、抑 郁（OR：14.40～15.10）、身体衰弱（OR=1.72）是影响社区75岁及以上老年人可疑痴呆的因素；年龄（OR=1.76）文化程度（OR：1.75～4.12）、非在婚（OR=1.62）、独居（OR=0.67）、月收入（OR=1.43）、营养状况（OR：2.31～3.73）、抑郁（OR：1.44～1.81）、身体衰弱（OR=1.16）是社区75岁及以上老年人MCI的重要影响因素（表4）。

表4 社区75岁及以上老年人认知功能影响因素的多元Logistic回归分析Tab 4 Multiple Logistic regression analysis on influencing factors of cognitive function of community-dwelling older adults aged 75 and above

讨 论

普遍存在身体衰弱和认知功能障碍本研究结果表明，社区75岁及以上老年人衰弱和认知障碍发生率均处于较高水平。患有身体衰弱前期、身体衰弱的老年人分别为55.7%、25.5%；患有可疑痴呆、MCI的老年人分别为3.6%、40.3%。系统评价和大型流行病学数据表明：国内社区老年人身体衰弱前期、身体衰弱、MCI者分别为45.4%、12.8%［9］和20.1%［10］，国外一些研究报道分别为47.6%、23.0%［11］和13.11%［12］。本研究结果略高，主要与本研究人群为社区75岁及以上老年人有关。以往研究指出，相较于无衰弱老年人，身体衰弱前期的老年人在1年半内进展为身体衰弱的风险增加4倍［13］，而MCI老年人在3年后发展为阿尔茨海默病的风险比健康者高10倍，5年内发展为阿尔茨海默病的概率可高达70%［14］。本次调研发现超过一半的社区75岁及以上老人处于身体衰弱前期，且4成以上受试者为MCI，因此社区应思考如何采取有效措施来预防社区年龄较高的老年人身体功能和认知功能进一步恶化。在生理衰弱指标方面，以往研究［15］显示老年人衰弱阳性率最高的依次是握力低、步速缓慢和躯体活动量低，本研究则显示75岁及以

上老年人衰弱最常见的问题是步速缓慢、握力和疲乏次之，其原因可能是年龄越高的老年人平衡功能减退更明显，并因害怕跌倒致使其步行速度较慢，而且该人群因体力和身体功能下降明显，也更易产生疲惫感。鉴于当今社会高龄化逐年加剧，在积极应对老龄化过程中，社区须充分考虑75岁及以上老年人的特征，设计适合他们的社区干预项目，从多方面着手延缓该人群身体衰弱和认知障碍的进程。

身体衰弱和认知功能减退的共同影响因素

年龄年龄是老年衰弱［14］和认知障碍［16］的重要危险因素。本研究结果显示，与75～79岁老年人相比，80岁及以上老年人发生衰弱、MCI的风险显著增加，分别为其2.40倍、1.76倍。老年人的各器官功能包括神经系统功能随增龄而持续下降，加之外出活动和社会交流因健康等原因也呈现逐年减少的趋势，这些均可导致或加速老年人的身体衰弱［14］和认知障碍［17］的发生发展，且在高龄老年人群中更为凸显。在高龄化加剧的当下，社区应关注高龄老人的衰弱和认知功能状况，对该人群及时开展相关筛查，并积极推进社区预防性干预。

营养状况本研究发现，与营养良好者相比，存在营养不良风险者发生衰弱、可疑痴呆和MCI的风险为其2.21倍、6.05倍和2.31倍；营养不良者的风险更高，分别达到了11.55倍、6.63倍和3.73倍，说明对于75岁及以上老年人群，营养状态是其发生衰弱和认知障碍的重要影响因素。营养不良可导致虚弱、易疲劳、行走速度缓慢和体力活动减少［18］，促进衰弱的发展。营养不良也是认知能力下降的重要危险因素［19］。缺乏特定营养物质被发现与认知功能下降有关，目前也有多项研究指出充足、优质的饮食营养干预可有效改善个体的认知功能。这些均提示在预防和减缓75岁及以上老年人群的身体衰弱和认知功能减退的过程中，保证充足的饮食营养极为重要。

抑郁情绪本研究结果显示，抑郁情绪是影响75岁及以上老年人发生衰弱和认知功能减退的共同因素。与无抑郁者相比，轻度抑郁者发生衰弱、可疑痴呆和MCI的风险为其1.87倍、14.40倍和1.44倍，中重度抑郁者则为其3.17倍、15.10倍 和1.81倍。以往研究也显示抑郁与衰弱高度相关［20］。有抑郁情绪者多表现为情绪低落，日常活动尤其社交活动明显减少，这增加了衰弱发生的风险。在生理机制上，抑郁情绪还可导致皮质醇增多症以及糖皮质激素受体功能受损，而皮质醇增加可影响中枢神经系统功能，导致认知能力减退［21］。有研究报道抑郁可增加MCI发病风险［22］，并可加速MCI患者转化为可疑痴呆［23］，在老年群体中抑郁发生率较高［24］。因此有必要对社区老年群体进行抑郁筛查，对于有抑郁情绪者，建议提供相应援助和社区干预，以缓解其抑郁或者控制抑郁情绪的加重。

身体衰弱和认知功能减退关联密切本研究显示，75岁及以上社区老年人的认知功能减退与身体衰弱密切相关（r=-0.333，P＜0.001），且疲乏、步速缓慢、握力低、身体活动量低等衰弱指标均与认知功能存在显著负相关。Logistic回归分析显示，与身体衰弱者相比，无衰弱或身体衰弱前期者的MMSE评分为其1.067倍；而与认知功能正常者相比，可疑痴呆、MCI者的FP评分为其1.720倍、1.158倍，即身体衰弱老人发生认知功能减退的概率较无衰弱或身体衰弱前期者更高，而认知障碍老年人发生身体衰弱的概率较认知功能正常者更高。Kojima等［25］研究也指出有身体衰弱的老年人比无身体衰弱的人患可疑痴呆的风险高1.3～2.7倍；Armstrong等［26］指出衰弱老年人发生认知功能下降的风险将增加3.6倍；Boyle等［27］同样表明身体衰弱程度越高，认知功能下降速度越快。Wu等［28］研究结果表明记忆障碍也加重身体衰弱，即认知障碍也是身体衰弱下降的危险因素。王洁等［29］研究提示存在认知功能障碍的老年人行走速度更慢，自感疲乏的比例更高，表明老年认知障碍与衰弱风险的增加显著相关［30］。本研究发现身体衰弱和认知功能减退存在密切的关联性，推测或者两者在发生发展过程存在共同的机制，存在互为因果的关系。需要进一步的纵向研究和基础研究来明确其内在关系和机制。

身体衰弱和认知障碍是社区75岁及以上老年人常见的健康相关问题。除了年龄以外，营养状态与抑郁情绪是两者重要的共同影响因素，且身体衰弱和认知功能减退关联密切。建议社区除了关注高龄老年人群外，也应加强社区评估和社区干预，延缓75岁及以上老年人的身体衰弱以及认知障碍的发生发展。由于本研究采用横断面设计，因果关系无法确定，须进一步开展前瞻性的纵向研究来确定危险因素和保护因素，并探索身体衰弱和认知障碍之间的作用机制。

作者贡献声明韩君数据整理和统计，结果分析和解释，论文撰写。王君俏课题构思与设计，获取资助，监督指导，论文修订。王悦课题设计，数据收集和整理。谢博钦数据收集和管理，论文修订。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。