谭杏才，潘越峻

（广东省广州市第八人民医院 急诊科，广东 广州 510410）

0 引言

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）可大量消耗CD4+与CD8+T 淋巴细胞，患者在初入院时淋巴细胞普遍减少，而白细胞水平大多正常。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中推荐的药物包括α-干扰素、洛匹那韦、利托那韦、利巴韦林等，这些药物的常见不良反应中包括白细胞与淋巴细胞减少[1]。因此新冠肺炎患者的治疗过程中出现白细胞与淋巴细胞持续减少症状可能与药源性损伤有关。因此在COVID-19 患者的临床治疗中务必重视患者白细胞总数与淋巴细胞计数的变化情况，及时给予干预，避免影响治疗进程与效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准：参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[2]进行临床诊断。流行病学史符合，临床症状符合，肺部影像学检查结果符合，并具备病原学/ 血清学检查证据之一。所有患者均符合新型冠状病毒肺炎确诊病例诊断标准，对疑似病例以及儿童、孕妇、产妇予以排除。纳入病例中男45 例，女35 例，年龄18～28 岁15 例，29～40 岁17 例，41～65 岁20 例，＞65 岁28 例；病情严重程度：重症患者20 例，非重症患者60 例；合并症：其他肺部疾病17 例，糖尿病9 例，高血压12 例，高血脂6 例，冠心病13 例，其他4 例。病程2～7d，平均（4.67±0.59）d。

1.2 检测方法与结果

（1）检测方法。所有患者均抽取静脉血3mL进行五分类血细胞分析仪进行检测。检测于入院当天以及入院后每间隔2d 进行一次检测，持续监测至患者实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阴性。

（2）结果。在院内持续血常规监测中，重症患者有19 例（95.00%）出现淋巴细胞计数减少情况，非重症为49 例（81.67%）。重症患者中有13例（65.00%）出现白细胞减少，非重症患者中为17 例（28.33%）出现白细胞减少。

1.3 应对方法与结果

参照美国国家癌症研究所不良反应常用术评定标准，将白细胞字数以及各分类计数减少分为4 个等级，见表1。在COVID-19 患者的临床治疗过程中根据患者的白细胞总数与淋巴细胞计数变化以及既往病史使用口服升白制剂利可君（江苏吉贝尔药业股份有限公司，国药准字H32025443，规格10mg）20～80mg/ 次，3 次/d 进行预防。对发生III/IV 级白细胞减少的患者对可疑药物考虑停用，同时使用粒细胞刺激因子（G-CSF）注射液（华北制药金坦生物技术股份有限公司，国药准字S19991016）进行皮下或静脉注射给药，一次给药2～5ug/kg，1 次/d，或者给予粒细胞巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）注射液（哈药集团生物工程有限公司，国药准字S19991012）皮下注射，每次30～10ug/kg，1 次/d。

表1 白细胞计数减少程度分级（×109/L）

连续给药4d 后检测患者血常规指标改善情况，发现在存在淋巴细胞减少的非重症患者中有34 例（69.39%）患者淋巴细胞计数上升，重症患者中9 例（47.37%）患者上升。在白细胞减少的非重症患者中13 例（76.47%）白细胞总数上升，重症患者为6 例（46.15%）。

2 讨论

2.1 COVID-19患者临床治疗过程中白细胞变化

COVID-19 患者的白细胞变化目前更多的关注在白细胞总数与淋巴细胞计数两个方向，因为临床中发现COVID-19 患者的白细胞总数与淋巴细胞计数之间变化并不完全一致，因此对COVID-19患者须采取白细胞总数与淋巴细胞计数分开讨论的方法。房晓伟[3]等的研究中对79 例患者的血常规检查报告，发现重症与危重症患者的淋巴细胞百分比与绝对值低于普通型患者。Zhang[4]等的研究中对140 例武汉COVID-19 患者的血常规结果进行调查，发现有白细胞增高的患者占比12.3%，白细胞降低的患者占比19.6%，，淋巴细胞计数减少75.4%，且重症与非重症患者间白细胞与淋巴细胞表达水平间存在显著统计学差异（P ＜0.05）。Guan[5]等的研究对我国30 个省市，自治区的共552 家医院内确诊的共计1099 例患者进行了血常规分析，发现在入院时33.7%的患者发生白细胞减少，83.2%的患者发生淋巴细胞减少，其中重症患者较非重症患者减少程度更重，白细胞减少患者占比分别为61.1%与28.1%，淋巴细胞减少占比分别为96.21%与80.4%。本研究统计的数据显示，重症患者有19 例（95.00%）出现淋巴细胞计数减少情况，非重症为49 例（81.67%）。重症患者中有13 例（65.00%）出现白细胞减少，非重症患者中为17 例（28.33%）出现白细胞减少，与既往研究结果存在一定一致性。

2.2 药物对COVID-19患者白细胞与淋巴细胞的影响

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中推荐的药物包括α-干扰素、洛匹那韦利托那韦、利巴韦林等，淋巴细胞与白细胞减少为上述药物的常见不良反应。我院患者大多接受了α-干扰素吸入（50ug/ 次，2 次/d）、阿比多尔口服（200mg/次，2 次/d）、洛匹那韦利托那韦口服（400/100mg/d，2 次/d），而重症与危重症患者给予3～5d 的糖皮质激素（40～80mg/d）、丙种球蛋白（15～20g/d），如发热超过7d或CRP ＞30mg/L 时给予喹诺酮类与2 代β-内酰胺类抗菌药物。在重症以及危重症患者中使用的抗病毒药物、糖皮质激素、丙种球蛋白等药物的量显著高于非重症患者，药物联合使用时患者发生白细胞与淋巴细胞减少的风险更高，且于用药初期便可出现。

2.3 COVID-19患者发生白细胞与淋巴细胞减少的应对

依据白细胞减少的分级标准对患者进行相应的分级并给予升白药物是更加合理的。在张喜平[6]等的研究中对多种口服升白药物联合G-CSF 在化疗相关白细胞减少症中的效果进行分析。结果发现按照升白细胞计数的效果进行高低排序G-CSF、利可君排在前2 位，而利可君还可以提高红细胞计数、血红蛋白浓度以及血小板技术。本研究应用G-CSF 或GM-CSF 联合利可君应对COVID-19 患者治疗期间出现的白细胞与淋巴细胞减少症，在连续用药4d 后重症与非重症患者白细胞总数上升率分别为46.15%与76.47%，而淋巴细胞计数上升率分别为47.37%与69.39%。表明G-CSF 或GM-CSF 联合利可君在升高COVID-19 患者治疗间期白细胞总数与淋巴细胞计数中具有一定效果。

综上所述，在COVID-19 患者治疗过程中易于发生白细胞与淋巴细胞减低症状，且多种药物联用可增加发生风险，重症患者发生率高于非重症患者，G-CSF 或GM-CSF 联合利可君方案可用于对抗COVID-19 患者治疗过程中发生的白细胞与淋巴细胞减少症状。