张文婷，李方江，任淑珍，张爱婷，刘玉玉，程佳媛，要彤

(河北北方学院第一附属医院 a.心脏功能检查科，b.心血管内科，河北 张家口 075000)

高血压及其他器质性心脏病(如冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病)均可致左心室肥厚。左心室肥厚为心脏器质性病变，影响心肌收缩及血供，尤其是心脏的左束支较为粗短，且较右束支阻滞少见，一般均见于冠心病心肌梗死、肥厚性心肌病、高血压左心室肥厚伴劳损等器质性心脏病。其中左心室肥厚的患者随着病情进展逐渐出现不同程度的左心室肥厚伴劳损、间歇性完全性左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)、永久性LBBB的心电图表现[1-2]。心率变异性(heart rate variability，HRV)分为时域指标及频域指标，反映了迷走及交感神经系统的兴奋性，常作为判断多种心血管疾病及心源性猝死预后的指标。研究表明，高血压及冠心病患者HRV时域指标全部窦性心律NN间期的标准差(standard diviation of NN intervals，SDNN)正常范围为102～180 ms，小于50 ms为不正常，其与靶器官损害程度成反比，与快速性心律失常发生率呈正相关，频域指标极低频功率(very low frequency，VLF)、高频功率(high frequency，HF)常与交感、迷走神经兴奋性相关[3]。本研究主要探讨不同病因左心室肥厚间歇性完全性LBBB发生情况及HRV指标的差异。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年8月至2020年8月河北北方学院第一附属医院心脏功能检查科收治的左心室肥厚患者200例，结合24 h动态血压监测、心脏超声、12导联常规心电图、冠状动脉造影和病史将患者分为四组，其中肥厚性心肌病左心室肥厚组26例，男14例、女12例，年龄40～72岁，平均(59±10)岁；主动脉瓣狭窄左心室肥厚组30例，男12例、女18例，年龄48～74岁，平均(60±9)岁；冠心病左心室肥厚组64例，男24例、女40例，年龄46～80岁，平均(60±18)岁；高血压左心室肥厚组80例，男42例、女性38例，年龄55～78，平均(65±12)岁。各组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。入选患者均排除脑出血、脑梗死、先天性心脏病、严重心力衰竭及严重心律失常患者。本研究获得河北北方学院第一附属医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2方法 采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪(江苏安茂医疗科技有限公司，S5-1相控阵心脏探头，测量频率为1.0～5.0 MHz)分别测量舒张末期室间隔厚度、左心室后壁厚度和左心室内径，其中室间隔和(或)左心室壁厚度>11 mm，左心室舒张末期内径≥55 mm，左心室重量指数男性>125 g/m2，女性>110 g/m2诊断为左心室肥厚[4]。十二导联常规心电图诊断左心室肥厚，采用日本光电常规ECG1500P十二导联心电图机检查常规心电图。左心室肥厚诊断标准：①左心室高电压RV5+SV1女性>3.5 mV(男性>4.0 mV)，RI>1.5 mV，RavL>1.2 mV，RavF>2.5 mV；②QRS波电轴0°～30°；③QRS波群时限为0.09～0.11 s；④R波为主的导联ST段压低，伴有T波低平、双向或倒置。其中符合第①项加②～④项中任一项即可诊断为左心室肥厚[4]。

采用迪姆软件(北京)有限公司的24 h动态心电图记录盒(DMS300-4A)记录所有患者动态心电图，记录时间不少于23 h，事先确保患者依从性良好，采用美国myocadial scan动态心电图分析系统，专人分析，剔除伪差，计算所有患者间歇性LBBB的发生率及HRV时域指标(SDNN)及频域指标(VLF、HF)。

2 结 果

2.1各组左心室肥厚患者间歇性完全性LBBB发生率的比较 肥厚性心肌病致左心室肥厚组间歇性完全性LBBB发生率为7.69%(2/26)，主动脉瓣狭窄左心室肥厚组为6.67%(2/30)，冠心病左心室肥厚组为28.12%(18/64)，高血压左心室肥厚组为30.00%(24/80)，四组间歇性完全性LBBB发生率比较差异有统计学意义(χ2=11.961，P=0.008)，其中冠心病左心室肥厚组、高血压左心室肥厚组高于肥厚性心肌病左心室肥厚组(χ2=4.804,P=0.037，χ2=5.662，P=0.017)，主动脉瓣狭窄左心室肥厚组与肥厚性心肌病左心室肥厚组比较差异无统计学意义(χ2=0.023，P=1.000)；冠心病左心室肥厚组、高血压左心室肥厚组高于主动脉狭窄左心室肥厚组(χ2=6.040,P=0.013，χ2=7.063，P=0.006)，冠心病左心室肥厚组与高血压左心室肥厚组比较差异无统计学意义(χ2=0.071，P=0.865)。

2.2各组患者HRV时域指标、频域指标比较 各组HRV时域指标SDNN比较差异有统计学意义(P<0.01)，高血压左心室肥厚组SDNN高于肥厚性心肌病左心室肥厚组、主动脉狭窄左心室肥厚组、冠心病左心室肥厚组(P<0.05)，主动脉狭窄左心室肥厚组、冠心病左心室肥厚组与肥厚性心肌病左心室肥厚组比较差异无统计学意义(P>0.05)，冠心病左心室肥厚组与主动脉狭窄左心室肥厚组比较差异无统计学意义(P>0.05)；各组频域指标VLF、HF比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组左心室肥厚患者HRV时域指标、频域指标比较 [M(P25,P75)]

3 讨 论

间歇性LBBB作为永久性LBBB的前期发展过渡阶段，在临床上较少见，心肌缺血、心脏瓣膜病、肥厚性心肌病等心肌缺血程度加重时，左束支因供血不足有效不应期及相对不应期在其传导受损的基础上发生病理性延长，治疗后临床症状得到缓解，阻滞程度减轻，心电图恢复正常，表现为间歇性LBBB的心电现象，尤其是心率较快时，心肌耗氧量增加，此种现象加重，也称为频率依赖性间歇性LBBB。随着患者病情的发展，症状加重，可能发展为永久性LBBB[5]。间歇性LBBB作为高血压、冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等心脏器质性疾病的前期筛查手段，能够早期发现并进行临床干预，降低致死、致残率[6]。

HRV是指连续心搏间瞬时心率的微小差异，常用来衡量自主神经系统对窦房结自律性的调制，HRV最早由妇产科医师Hon和Lee在1965年提出，他们在胎儿宫内窘迫的研究中首次用R-R间距监测胎儿心率，发现心率变化减少可提示胎儿宫内窘迫[7]。有研究报道了心肌梗死后HRV降低与恶性心律失常事件、心脏性猝死相关[8]。随着研究的深入，HRV分析在鉴别心脏神经官能症与器质性心脏病、初筛睡眠呼吸暂停低通气综合征、预测运动诱发心脏病易感性等方面的研究不断完善[9]。正常情况下，交感神经兴奋，心率加快，心肌收缩力增强，心肌电活动传导速度加快；迷走神经兴奋，心率减慢，心肌收缩力及心肌细胞电活动传导速度均减慢[10]。HRV分析最常用的两种分析方法包括时域分析法及频域分析法，其中时域分析指标SDNN表示反映了交感-迷走两种神经系统的作用，与心源性猝死的发生率成反比，其中SDNN<50 ms较不减少者预后的危险性显著增加，用来预测心肌梗死的预后和心律失常发生情况。频域分析指标包括总频功率、VLF、低频功率、HF。其中总频功率反映总的自主神经功能；VLF反映交感神经张力；低频功率反映交感与迷走神经的双重活性，以交感神经为主；HF反映迷走神经张力[11-14]。高血压、糖尿病、冠心病、心肌病等患者的HRV会出现不同程度的下降[15-16]，间歇性LBBB又称频率依赖性LBBB，多发生于心率较快时，不除外与快速性心律失常相关，因此其可与HRV时域频域指标结合对高血压、冠心病、肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄等病因所致左心室肥厚患者进行诊断，高血压、冠心病、主动脉瓣狭窄及肥厚性心肌病所致不同病因左心室肥厚患者间HRV指标、间歇性LBBB发生率比较差异有统计学意义[17-18]。

本研究结果显示，冠心病左心室肥厚组、高血压左心室肥厚组高于肥厚性心肌病左心室肥厚组和主动脉狭窄左心室肥厚组(P<0.05)，考虑间歇性LBBB为永久性LBBB及左心室肥厚伴劳损的前期表现，尤其多见于高血压左心室肥厚及慢性冠心病致左心室肥厚的患者。其中高血压所致的间歇性LBBB不可逆转，冠心病所致的间歇性LBBB常随着干预处理自行恢复[19-21]。本研究结果显示，高血压左心室肥厚组HRV时域指标SDNN较其余三组偏高(P<0.05)，其余三组间SDNN比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明高血压左心室肥厚患者心源性猝死风险较低，高血压左心室肥厚患者更易受到交感-迷走神经综合作用的影响，高血压左心室肥厚患者交感神经兴奋性增高，快速性心律失常(室性期前收缩、房性期前收缩、室性心动过速等)发生率较高，其中间歇性LBBB又多发生于心率较快时，因此高血压左心室肥厚组、冠心病左心室肥厚组间歇性LBBB发生率高于其他病因所致左心室肥厚组。本研究中四组HRV频域指标VLF、HF比较差异均无统计学意义(P>0.05)，考虑频域指标个体差异较大，与作息、活动有关。

综上所述，不同病因左心室肥厚患者间歇性LBBB发生率与HRV时域指标差异显著，高血压左心室肥厚组心率变异性时域指标高于其他病因所致左心室肥厚患者，高血压左心室肥厚及冠心病左心室肥厚患者间歇性LBBB发生率偏高。