马丹英，孙以琳

(上海市松江区精神卫生中心，上海 201617)

护理不良事件通常是指发生在护理过程中，与患者安全相关、不在计划中、未预料到的或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、伤害、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等与患者安全相关的非正常护理意外事件[1]。而跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上，可以导致较为严重的身体损伤，5%～15%的跌倒可导致面部、软组织、脱臼、骨折等损害，有的甚至发生严重的不良后果[2]。跌倒是住院病人最常见的不良事件，在国内，跌倒位列护理不良事件的前3位，也是65岁以上老年人首位伤害死因。精神科住院病人由于受体质因素、精神症状、抗精神病药物不良反应等原因影响，较正常人群更容易发生跌倒风险[3]。本文对住院82例老年精神障碍患者跌倒的发生时间、发生地点、是否导致骨折、跌倒发生风险预报、跌倒后事件定性等数据进行系统回顾与分析，旨在探讨跌倒原因，强化预防对策，提升医院的整体护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以上海市某区级二级甲等精神专科医院4个病区2016年1月至2019年12月院内发生的护理不良事件精神障碍患者作为研究对象。期间共报告护理不良事件178例，其中包括跌倒118例。跌倒患者中<60岁36例(30.51%)，≥60岁82例(69.49%)。在≥60岁跌倒82例中，其中，男性33例，女性49例；年龄60～93岁，平均(71.33±8.69)岁；入院时长0.5～38年，平均(10.27±9.75)年；精神分裂症51例，阿尔茨海默病10例，精神发育迟滞8例，双相障碍5例，其它(癫痫、酒精所致精神障碍等)8例。

1.2 方法

主要采用回顾性研究方法，将118例跌倒患者划分为两组，将年龄≥60岁的精神障碍患者定义为老年组，年龄<60岁精神障碍患者定义为非老年组，将两组跌倒的一般资料、跌倒发生时间、发生地点、是否导致骨折、跌倒发生风险预报、跌倒后事件定性等数据进行统计分析。

1.3 统计学方法

本研究使用SPSS 23.0专用数据分析软件，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 118例住院精神障碍患者跌倒发生情况

在2016年1月至2019年12月护理不良事件178例中，发生跌倒118例(66.29%)，见表1。……