胡蓉 徐文 林毓鸿 程丽宇

特发性声带麻痹的发病机制和病理生理学变化尚不明确[1,2],其诊断需排除喉返神经医源性损伤、肿瘤侵犯或压迫、肌源性(如重症肌无力)或机械性因素(如环杓关节脱位)、或其他可能导致神经损伤的原因等[3,4]。关于特发性声带麻痹患者预后的研究，多采用于发声功能和/或喉镜下观察声带运动[3～5]。喉肌电图作为定性及半定量诊断声带麻痹的重要手段，对声带麻痹的预后有一定提示作用[6～8]，但目前使用喉肌电图作为参考指标随访特发性声带麻痹预后的研究缺乏。为此，本研究拟通过分析并比较特发性单侧声带麻痹患者发音质量、声带运动及喉肌电图的特征，探讨其预后特点及可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2003年6月至2018年6月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科并确诊为特发性单侧声带麻痹的患者29例为研究对象，其中男16例，女13例，年龄14～75岁(中位年龄36岁)；病程20天～10年，其中病程1月内4例(13.8%)，1～3月内13例(44.9%)，3～6月内5例(17.2%)，6月以上7例(24.1%)。左侧声带麻痹22例，右侧声带麻痹7例；9例(31.0%)患者自述在出现声嘶前有“上感”史，20例(69.0%)患者原因不明。

入组标准：患者以声音嘶哑就诊，频闪喉镜下见单侧声带运动受限或固定，无外伤、手术、放疗等可能与喉返神经、迷走神经及中枢损伤有关的病史，行全身检查、神经系统检查及影像学检查未发现喉返神经、迷走神经及中枢等受到肿瘤侵犯或周围组织压迫，行喉肌电图检查确定为喉返神经损伤。排除标准：影像学检查发现颈部、胸部、颅底或颅内于迷走神经、喉返神经走行径路上或中枢有肿物或压迫因素，因喉部肿瘤等直接侵犯声带或杓状软骨而导致的声带运动不良，头颈或胸部手术、插管、放疗或外伤引起的声带运动不良，复发性多软骨炎、重症肌无力、环杓关节脱位、其他(多发性硬化症、格林-巴利综合征等)神经变性疾病导致的声带麻痹。

1.2研究方法 患者在初次就诊均行嗓音嘶哑程度评估、频闪喉镜及喉肌电图检查，复诊时间为初诊后3个月、6个月、1年、2年、3年，复诊时均进行嗓音嘶哑程度评估及频闪喉镜检查，初诊后6个月复查喉肌电图，比较嗓音嘶哑程度、声带运动及喉返神经损伤程度变化。治疗方法包括神经营养药物(11例)、发声训练(2例)等，另有16例患者未行特殊治疗。

1.2.1嗓音主观听感知评估 对患者的嗓音进行主观听感知评估(GRBAS分级)，根据日本言语矫正与语言学会提出的评估标准[9]，以GRBAS中的总嘶哑度G(grade)进行嗓音嘶哑度评估，分为四个等级：0级正常，1级轻度声嘶，2级中度声嘶，3级重度声嘶。复诊时G评分提高1个级别或以上判定为声嘶改善。

1.2.2频闪喉镜检查 以德国Xion频闪喉镜进行喉部检查，观察并记录患侧声带活动情况及固定位置、声门闭合程度等。复诊时重点观察患侧声带运动情况，以下两种情况判定为声带运动改善：① 初诊时声带固定，复诊时声带恢复运动，但活动受限，或声带运动完全恢复正常；② 初诊时声带活动受限，复诊时声带运动部分恢复，幅度较初诊时提高，但仍较健侧小，或声带运动完全恢复正常。

1.2.3喉肌电图及喉神经诱发电位检查 以美国Nicolet Vikingquest肌电图/诱发电位仪进行喉肌电图检查，对甲杓肌(thyroarytenoid muscle，TA)、环杓后肌(posterior cricoarytenoid muscle，PCA)、环甲肌(cricothyroid muscle，CT)不同状态(安静、发音、呼吸)下的自发电位、运动单位电位及募集电位特征进行分析；并分析喉返神经内收支、外展支及喉上神经诱发电位特征(潜伏期、时程、波幅)。肌电记录电极进针方法：① 甲杓肌：颈前环甲膜进针，偏中线0.2～0.5 cm刺入后斜后外上方进针，向上、外各偏约45°；② 环甲肌：环甲膜偏中线1.0～1.2 cm刺入后略向外上进针；③ 环杓后肌：经环甲膜滴入0.5%丁卡因表麻喉腔后，环甲膜中点进针，进入喉腔后水平略向外偏15°～30°穿过环状软骨板进入。评定是否准确刺入以上各肌，嘱受试者作呼吸、发/i:/、吞咽、咳嗽、屏气等功能活动，根据各肌肉有无相应肌电反应来确定。喉神经诱发电位刺激电极进针方法：① 喉返神经：环状软骨下2.0～2.5 cm，贴气管外侧向下略向内刺入2.0～2.5 cm；② 喉上神经：甲状软骨上角略向外上1.0～1.5 cm刺入1.0～1.5 cm，内支刺激点在舌甲膜甲状软骨上角内侧偏上，外支刺激点则在上角外侧。刺激电极进针后，以8.0～24.0 mA电流刺激相应神经，观察记录相应喉神经诱发电位潜伏期、时程、波幅特点。所有患者在行喉肌电图检查前均签署知情同意书。

根据喉肌电图及诱发电位检查结果判断喉返神经损伤程度[6]：喉返神经功能正常表现为肌电为正常运动单位电位，募集电位呈干扰相，诱发电位正常。喉返神经完全损伤表现为肌电呈电静息、或出现失神经电位(纤颤波或正锐波)或再生电位，募集电位呈单纯相和/或混合相，或无明显募集电位，诱发电位消失；喉返神经不全损伤表现为正常电位中夹杂失神经电位或再生电位，募集电位呈混合相或病理性干扰相，诱发电位潜伏期、时程延长、波幅减小。

初诊后6个月复诊时肌电失神经电位和/或再生电位减少或消失，或出现正常电位，或能引出诱发电位，诱发电位潜伏期、时程、波幅改善等判定为喉返神经功能改善。

2 结果

2.1嗓音嘶哑程度 初诊时轻度声嘶(G1级)5例(17.2%)，中度声嘶(G2级)18例(62.1%)，重度声嘶(G3级)6例(20.7%)，不同病程者的嗓音嘶哑程度差异无统计学意义(P>0.05)。复诊时可见声嘶改善时间为初诊后2月～2年(中位时间3月)。初诊后第3年复诊时发音恢复正常(G0级)9例(31.1%)(7例患侧声带运动恢复正常，2例为健侧代偿)，轻度声嘶(G1级)10例(34.5%)，中度声嘶(G2级)7例(24.1%)，重度声嘶(G3级)3例(10.3%)；其中声嘶改善21例(72.4%)[15例(71.42%,15/21)为患侧声带运动改善，6例(28.57%，6/21)为健侧代偿]，无变化6例(20.7%)，加重2例(6.9%)。

复诊时声嘶改善患者初诊时的病程为20天～2年(中位时间3月)，声嘶无变化或加重患者的初诊病程为20天～10年(中位时间8.5月)。

2.2频闪喉镜检查 初诊时声带活动受限7例(24.1%)，声带固定22例(75.9%)，其中声带固定于旁正中位12例，固定于外展位10例。不同病程患者的声带运动及固定位置差异无统计学意义(P>0.05)。复诊时患侧声带运动改善时间为初诊后3月～2年(中位时间3月)，初诊后第3年复诊时患侧声带运动恢复正常7例(24.1%)，声带活动受限9例(31.1%)，声带固定13例(44.8%)；其中患侧声带运动改善15例(51.7%)，无变化14例(48.3%)。

复诊时患侧声带运动改善患者初诊时的病程为20天～2年(中位时间3月)，患侧声带运动无变化患者的初诊病程为20天～10年(中位时间8.5月)。

2.3喉肌电图特点 初诊时喉返神经功能不全损伤20例(69.0%)，其中，内收支功能正常1例(3.4%)，不全损伤16例(55.2%)，完全损伤12例(41.4%)；外展支功能正常6例(20.7%)，不全损伤9例(31.0%)，完全损伤14例(48.3%)；喉返神经内收支和外展支均受损22例(75.9%)。不同病程者的喉返神经损伤程度差异无统计学意义(P>0.05)。声带活动受限的7例患者均为喉返神经不全损伤(100%)；声带固定的22例患者中，喉返神经不全损伤13例(59.1%)，喉返神经完全损伤9例(40.9%)。

甲杓肌观察到失神经电位(纤颤波和/或正锐波)的最短病程为15天，3月后未观察到失神经电位；观察到再生电位的最短病程为20天；随病程延长，失神经电位出现比例减少，再生电位出现比例增加。

环杓后肌观察到失神经电位(纤颤波和/或正锐波)的最短病程为20天，1月后未观察到失神经电位；观察到再生电位的最短病程为30天，随病程延长，再生电位出现比例增加。

初诊后6个月复查喉肌电图显示患侧喉返神经功能恢复正常5例(17.2%)，不全损伤19例(65.6%)，完全损伤5例(17.2%)；其中患侧喉返神经功能改善20例(69.0%)，无变化7例(24.1%)，加重2例(6.9%)。患侧喉返神经功能改善患者初诊时的病程为20天～2年(中位时间1.5月)，患侧喉返神经功能无变化或加重患者的病程为20天～10年(中位时间5月)。

2.4初诊时不同喉返神经损伤程度患者复诊时嗓音嘶哑程度变化 初诊时不同喉返神经损伤程度患者在第3年复诊时嗓音嘶哑程度变化见表1，可见，喉返神经不全损伤和完全损伤的声嘶改善率分别为65.0%和88.9%，其中声嘶恢复正常率分别为35.0%(7/20)和11.1%(1/9)，喉返神经不完全损伤患者的声嘶恢复率明显高于完全损伤患者。

表1 初诊时喉返神经不同程度损伤者第3年复诊时嗓音及声带运动变化、第6个月复诊时喉肌电图变化例数分布(例,%)

初诊喉返神经不全损伤者在复诊时声嘶改善的13例患者中，11例(84.7%)为患侧声带运动改善(其中5例患侧声带运动正常，发声恢复正常)，2例(15.3%)为健侧代偿(这2例发声也恢复正常)。初诊时喉返神经完全损伤患者复诊声嘶改善的8例患者中，4例(50.0%)为患侧声带运动改善(其中1例患者发声恢复正常，其声带运动恢复正常)，4例(50.0%)为健侧代偿。

2.5初诊时不同程度喉返神经损伤患者第3年复诊时患侧声带运动情况 初诊时不同喉返神经损伤程度患者在第3年复诊时声带运动变化见表1，可见喉返神经不全损伤和完全损伤的声带运动改善率分别为55.0%和44.4%，其中声带运动恢复正常率分别为25.0%(5/20)和22.2%(2/9)。

进一步对15例声带运动改善者进行分析，可见初诊喉返神经不全损伤的11例患者中，6例(54.5%)初诊为声带运动受限，复诊时其中4例声带运动恢复正常，2例声带运动部分改善；另5例(45.5%)初诊时声带固定，复诊时1例声带运动恢复正常，4例声带运动部分改善。4例初诊喉返神经完全损伤的患者中，4例初诊均为声带固定，复诊时其中2例声带运动恢复正常，另2例声带运动部分改善。

2.6初诊时不同程度喉返神经损伤者复诊时喉肌电图变化 初诊时不同程度喉返神经损伤患者在第6月复诊时的喉肌电图变化见表1，可见喉返神经不全损伤和完全损伤患者复诊时喉肌电图的改善率分别为65.0%和77.8%，其中，2例喉返神经不全损伤的患者喉肌电图恢复正常。

对初诊时喉返神经内收支、外展支损伤程度进行分组，各组在随访期间喉肌电图变化情况见表2，可见，复诊时喉返神经内收支的功能改善更为明显。进一步对20例患侧喉返神经功能改善患者的喉返神经内收支、外展支的肌电改善情况进行分析，结果详见表3。

表2 初诊时喉返神经内收、外展支不同程度损伤者复诊时喉肌电图变化例数分布(例,%)

表3 喉返神经内收、外展支不同程度损伤者复诊时喉肌电图变化例数分布

3 讨论

特发性声带麻痹的发病机制至今尚未明确，有学者[10]认为病毒感染可能是病因之一。除病毒感染因素外，绝大部分的特发性声带麻痹患者无法找到明确的病因[11]，本组对象中，20例患者(69.0%)未发现可能的诱因或病因，这与既往文献[3,11]的研究结果一致。此外，本研究中左声带麻痹明显多于右侧，也与既往研究相似，有学者[12]认为特发性单侧声带麻痹中左侧喉返神经较右侧易受损的原因，可能与主动脉在左喉返神经周围微环境的控制有关，左侧喉返神经勾绕主动脉弓上行，血压增加、与主动脉部分接触的喉返神经会受到不同程度的牵拉或压迫；还可能与左喉返神经走行路径长、左侧喉返神经直径较右侧小、易受牵拉等因素的影响有关。

本组29例单侧特发性声带麻痹患者以中重度声嘶为主(82.8%)，声带运动受限7例(24.1%)，固定22例(75.9%)，以固定于旁正中位和外展位为主，而既往文献报道医源性或外伤引起声带麻痹患者多表现为声带固定[4,5]。本研究中，声带运动受限者的喉肌电图显示均为喉返神经不全损伤，声带固定者的喉肌电图显示59.1%为喉返神经不全损伤，40.9%为喉返神经完全损伤。总体来说，喉返神经不全损伤的比率(69.0%)高于完全损伤(31.0%)，本组病例中，喉返神经不全损伤的比率较文献报道的医源性或外伤引起的声带麻痹的比率高，这可能是部分患者声带运动受限而非固定的原因，并提示特发性声带麻痹的喉返神经损伤程度较医源性或外伤导致的更轻，多为不完全损伤。

喉肌电图可通过观察自发电位、募集电位的类型、有无诱发电位及诱发电位潜伏期、波幅的大小来判断神经的损伤程度[6]。本组对象中，喉返神经功能不全损伤和完全损伤者分别为69.0%和31.0%，与之前的研究结果[13]相似，综合既往文献[14,15]和本研究，考虑特发性声带麻痹喉返神经损伤程度为不全损伤的比率较高，提示其有更好的预后。从文中结果看，外展支完全损伤比率略高于内收支，这与既往文献[14]的报道一致，且文中结果显示随病程的延长，失神经电位(纤颤波、正锐波)3月内逐步减少，再生电位1月后逐渐增加，这与其他原因引起的声带麻痹的修复模式是相似的。

有学者[15]对不同病因(手术、插管、颈部肿物、特发性)声带麻痹患者的声嘶恢复情况进行研究，发现总的平均恢复时间为15.6±11.0周，并有70%患者的声带运动恢复；Husain等[3]发现特发性声带麻痹患者的声嘶平均恢复时间为152.8±109.3天，声带运动恢复率为22.7%；Mau等[4]研究特发性声带麻痹患者的声嘶平均恢复时间为20.3±14.3周；各研究报告声带麻痹患者的声嘶恢复时间较为一致，约为3～5个月。本组对象中，声嘶及声带运动改善患者初诊时的病程中位时间为3个月，喉肌电图改善患者的病程中位时间为1.5月；声嘶和声带运动的平均改善/恢复时间均为初诊后3个月(中位数)，结合患者初诊时的病程，本组患者声嘶和声带运动的平均改善/恢复的中位时间约为起病的6个月，与上述文献提出的恢复时间较接近。在本研究中，患者的声嘶改善率为72.4%，恢复率为31.1%，喉返神经不完全损伤患者的声嘶恢复率(35.0%)高于完全损伤患者(11.1%)，且在初诊时喉返神经不全损伤声嘶改善的患者中，84.6%为患侧声带运动改善，15.3%为健侧代偿；初诊时喉返神经完全损伤声嘶改善的患者中，患侧声带运动改善和健侧代偿的比率分别为50%，提示喉返神经不全损伤患者声嘶改善的主要原因为患侧声带运动改善，而非健侧代偿。此外，本研究中，患者的声带运动改善率为51.7%，恢复率为24.1%；在神经功能的恢复过程中，肌肉可因神经再生而恢复体积及张力，由于这一过程可能并不足够恢复声带的生理运动，患者可能表现为仅声嘶改善而声带运动无改善[3,16,17]，因此，本研究和其他研究中均存在声嘶改善而声带运动未改善的病例。此外，健侧声带代偿也是声带麻痹患者声嘶改善的原因之一，本组研究中有28.57%(6/21)的患者因健侧声带代偿而使声嘶改善。

神经损伤类型由轻到重为神经失用、轴突断裂和神经断裂，神经失用即神经传导功能障碍而无器质性损伤，此类神经损伤大部分可自行恢复。有关轴突断裂及神经断裂的修复，有学者[4,17]根据神经损伤修复的病理生理学机制将其分解为两个阶段：一是再生轴突自损伤近端跨越损伤部位抵达损伤远端，二是再生轴突抵达损伤远端后沿神经鞘内生长，并最终抵达喉内肌。由于特发性声带麻痹患者的喉返神经形态完好，其损伤可能并不涉及局部轴突病变，因此，有学者认为特发性声带麻痹对应的损伤类型可能是一种比神经失用程度稍严重的神经损伤[16]。本研究通过喉肌电图检查发现，尽管患者在初诊时喉返神经功能有损伤，但随访6个月时有69.0%患者的喉返神经功能改善，且有10.0%患者的喉返神经功能完全恢复正常，说明部分特发性声带麻痹患者的喉返神经功能损伤是可逆的。此外，从文中结果看，喉返神经内收支功能的改善情况明显好于外展支，可能与喉返神经内收支的损伤程度为不全损伤的比率更高有关。文中结果显示，即使初诊时喉返神经功能为完全损伤，其喉肌电图也有可能改善，声带运动亦可恢复正常，但这一现象多见于喉返神经内收支；在喉返神经外展支完全损伤的病例中，未观察到喉肌电图恢复正常者，其中的作用机制需进一步研究。

综上所述，本组特发性单侧声带麻痹患者喉返神经不全损伤的比率较高，随访3年，患者的声嘶改善率为72.4%，声带运动改善率为51.7%，随访6个月时喉肌电图改善率为69.0%；病程3月内的患者声嘶及声带运动改善的可能性更大，观察或保守治疗有意义。喉返神经内收支功能的改善情况明显好于外展支，喉肌电图可作为评估特发性单侧声带麻痹的预后指标之一。本研究的局限性在于病例数较少，且存在一定程度的偏倚，下一步将扩大患者的随访量，尽可能去除研究中的偏倚和混杂因素，还将进一步探索喉肌电图对于不同病因声带麻痹预后的提示作用，并对可能的机制进行分析。