田 芳，钟文津，张 洁，景香香，唐海霞

海南省人民医院(海南医学院附属海南医院) 超声科，海南 海口 570311

心房颤动(atrial fibrillation，AF)患者是发生脑卒中的高风险人群。有研究报道，因左心耳(left atrial appendage，LAA)特殊的解剖结构与功能，90%非瓣膜性AF患者血栓来源于LAA[1]。因此，及时评估LAA血栓形成的风险性尤为重要。目前，关于左心室舒张功能与LAA血栓形成的相关性的研究鲜有报道。本研究旨在探讨左心室舒张功能与非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的相关性，为临床制定抗凝治疗方案提供指导意义。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2016年6月至2019年12月在海南省人民医院就诊的125例非瓣膜性AF患者的临床资料。其中，男性78 例，女性47例；年龄45～75岁。所有研究对象均满足非瓣膜性AF的诊断标准。排除标准：先天性心脏病、风湿性心脏病、有瓣膜修复或瓣膜置换手术史；有食道超声检查禁忌证；左室射血分数<50%；l周内曾使用利尿剂。患者同时进行经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)及经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)检查。根据TEE检查LAA血栓结果，将125例患者分为血栓组(n=40)与无血栓组(n=85)。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用Philips iE33型彩色多普勒超声诊断仪，配备S5-1探头、频率1～5 MHz及X7-2经食管超声探头、频率2～7 MHz。TTE检查，患者取左侧卧位，连接心电图，应用心尖四腔和两腔切面面积长度法测量左房容积并用体表面积标化，获得左房容积指数(left atrial volume index，LAVI)，在大动脉短轴或者四腔心切面测量三尖瓣反流速度(tricuspid regurgitation velocity，TR)，在四腔心切面获得二尖瓣舒张早期血流峰速度E，运用组织多普勒测量二尖瓣瓣环间隔e′和侧壁e′，并计算得到间隔E/e′、侧壁E/e′和平均E/e′。若为窦性心律，则连续测量5个心动周期取平均值；若为AF心律，则连续测量10个心动周期取平均值(图1～4)。随后，同时行TEE检查，TEE检查前患者均签署知情同意书，待充分麻醉后患者取左侧卧位，连接心电图，将探头轻柔地送入患者食管，调节扫查角度，多切面清楚显示LAA，观察有无血栓形成(图5)；并于LAA开口1 cm内测量LAA血流排空流速(left atrial appendage peak emptying velocity，LAA-PEV)，阵发性AF患者窦性心律时记录P波后正向最大流速即为LAA-PEV，连续记录5个心动周期取平均值；AF患者频谱为不规则的锯齿状波形，以R.R间期为1个心动周期，选择每个心动周期中正向最大流速作为该心动周期对应的LAA-PEV，连续记录10个心动周期取平均值(图6)。

图1 阵发性AF患者组织多普勒测量二尖瓣瓣环间隔e′ 图2 阵发性AF患者组织多普勒测量二尖瓣瓣环侧壁e′ 图3 持续性AF患者组织多普勒测量二尖瓣瓣环间隔e′ 图4 持续性AF患者组织多普勒测量二尖瓣瓣环侧壁e′图5 TEE检查发现LAA血栓 图6 TEE检查持续性AF患者测得LAA-PEV

1.3 观察指标 收集患者的一般资料，比较两组患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病、既往栓塞史，抗凝治疗史及卒中风险CHA2DS2-VASc评分；测量身高、体质量，计算并比较体质量指数(body mass index，BMI)、体表面积(body surface area，BSA)。比较两组患者的TTE及TEE检查的各类参数。

BMI=体质量(kg)/身高(m)2

BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.152 9

2 结果

2.1 两组患者一般资料及TTE、TEE检查的各类参数比较 两组患者的持续性AF、BMI、间隔E/e′、平均E/e′、LAVI、LAA-PEV比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的其余指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料及TTE、TEE检查的各类参数比较

2.2 多因素 Logistic回归分析 多因素 Logistic回归分析结果显示，平均E/e′及LAVI是LAA血栓形成的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 血栓组的多因素 Logistic回归分析结果

2.3 LAA-PEV与平均E/e′、LAVI的相关性分析结果 LAA-PEV与平均E/e′、LAVI具有明显相关性(r=0.458、0.388，P均<0.05)。

2.4 平均E/e′与LAVI的ROC曲线分析 平均E/e′诊断非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的ROC曲线下面积为0.841，截断值为12.91；LAVI诊断非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的ROC曲线下面积为0.802，截断值为35.61。见表3、图7。

表3 平均E/e′及LAVI的ROC曲线分析结果

图2 平均E/e′及LAVI诊断LAA血栓形成的ROC曲线图

3 讨论

AF患者因心动周期长短不一，每个心动周期心脏容量负荷状态均不同，因此，运用多指标评价患者的舒张功能可提高其准确性[2-3]。本研究结果显示，血栓组与无血栓组患者的间隔E/e′、平均E/e′及LAVI比较，差异有统计学意义(P<0.05)，这是源于左室舒张功能减低时，左室充盈压升高，使左房及LAA-PEV减慢，导致血流瘀滞[4]，因此，血栓形成的风险增高。多因素Logistic回归分析结果显示，平均E/e′、LAVI是血栓形成的独立危险因素，说明非瓣膜性AF患者舒张功能与LAA血栓的形成具有明显的相关性。Doukky等[5]对266例非瓣膜性AF患者进行左室舒张功能和LAA血栓形成风险间关系的前瞻性研究，结果表明，随着舒张功能的减低，血栓形成的风险逐渐增加，E/e′和e′是LAA血栓和自发显影形成的独立危险因素，这与本研究结果相符。有研究报道，高CHA2DS2-VASC评分是非瓣膜性AF患者血栓形成的危险因素[6]。而本研究发现，血栓组与无血栓组的CHA2DS2-VASC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能源于CHA2DS2-VASC评分主要依据患者临床病史资料和相关并发症等进行评估，存在一定的主观性，且并未纳入所有的血栓危险因素。因此，本研究结果提示，左室舒张功能的评估能在广泛使用的CHA2DS2-VASC评分，特别是低CHA2DS2-VASC评分的基础上，改善非瓣膜性AF患者血栓形成的预测价值，为临床对低CHA2DS2-VASC评分的非瓣膜性AF患者制定个体化的抗凝治疗方案提供指导。

此外，本研究发现，血栓组LAA-PEV明显减低于无血栓组，且LAA-PEV与左心室舒张功能指标平均E/e′及LAVI均具有良好的相关性(r=0.458、0.388)。有研究表明，左心室舒张功能障碍时可引起非瓣膜性AF患者LAA功能受损，是预测LAA自发显影的指标[7]，这与本研究结果相似。因此，对于临床有经食道超声检查禁忌证的患者，可以从舒张功能的角度去评估LAA的功能及血栓形成的风险性。

本研究ROC曲线结果显示，平均E/e′预测LAA血栓形成的截断值为12.91，敏感度为90.0%，特异度为63.2%；LAVI预测LAA血栓形成的截断值为35.61，敏感性为86.5%，特异性为64.5%；为临床指导非瓣膜性AF患者的抗凝治疗提供了具体的参考依据。

综上所述，左心室舒张功能与非瓣膜性AF患者LAA血栓形成有明显的相关性，平均E/e′、LAVI是非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的独立危险因素。左心室舒张功能的评估可以为临床对非瓣膜性AF患者制定抗凝治疗方案提供指导。