郭斯檾，梁庆新，贾若飞，陈小华，刘 毅

佛山市中医院 神经外科，广东 佛山 528000

颅脑创伤(traumatic brain injury，TBI)主要是由交通意外、高空坠落等外界因素造成的实质性脑部损伤，病死率高达50%～80%[1]。去骨瓣减压手术为TBI患者主要的治疗手段，易造成患者出现头痛、癫痫和认知障碍等症状，严重影响预后[2]。颅骨修补术能恢复颅骨结构完整性，有助于促进患者神经和认知等功能恢复[3]。有关颅骨修补术的最佳手术时机，临床上存在诸多争议[4]。硬膜外积液是颅骨修补术后常见并发症，其发生机制尚无定论。本研究旨在探讨TBI患者去骨瓣减压术后行颅骨修补术继发硬膜外积液的影响因素，以期为患者的个性化治疗方案及预后提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取佛山市中医院收治的152例行去骨瓣减压术的TBI患者为研究对象。纳入标准：行去骨瓣减压术且术后存在颅骨缺损者；无血液系统功能障碍者。排除标准：既往有颅脑外伤手术及脑血管病等病史者；严重肝肾功能衰竭者；临床资料不完整者。根据行颅骨修补术的时间，将患者分为同期组(术后≤3个月行颅骨修补术，n=79)与分期组(术后>3个月行颅骨修补术，n=73)。同期组：男性43例，女性36例。年龄24～68岁，平均年龄(36.49±11.96)岁。分期组：男性41例，女性32例。年龄22～69岁，平均年龄(35.63±12.64)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 颅骨修补术方法：患者全身麻醉，沿手术切口切至皮下层，常规剥离，显露颅骨缺损部位，止血，预备经过消毒的钛网，覆盖法对缺损部位进行修补，钛网固定后将缺损的脑膜悬挂，缝合。术后，所有患者均持续头皮下负压引流24 h，且行预防术后感染常规治疗。全部患者行连续头颅CT扫描。根据积液厚度，判断有无继发性硬膜外积液发生。发生硬膜外积液的患者，留取积液行常规检查。扫查中线移位情况，移位距离≥5 mm视为中线移位。

1.3 观察指标及疗效评价标准 记录并比较两组患者治疗前后格拉斯哥昏迷(glasgow coma scale，GCS)评分、格拉斯哥预后(glasgow outcome scale，GOS)评分、卡氏功能状态(karnofsky performance status，KPS)评分。疗效评价标准：良好，轻度缺陷但不影响正常生活；轻度残疾，可独立完成大部分生活工作，特殊情况需保护；中度残疾，需在保护下进行日常工作，清醒和昏迷交替，清醒居多；重度残疾，基本处于昏迷，清醒少，植物状态，有最小反应；死亡。

总有效率=良好例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组患者各项功能评分比较 治疗后，两组患者的GCS评分、GOS评分、KPS评均高于治疗前，且同期组各项评分均高于分期组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各项功能评分比较评分/分)

2.2 两组患者临床疗效比较 同期组：良好44例、轻度残疾29例、中度残疾2例、重度残疾3例、死亡1例。分期组：良好29例、轻度残疾29例、中度残疾3例、重度残疾1例、死亡1例。同期组治疗的总有效率为55.70%(44/79)，高于分期组的 39.73%(29/73)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 术后继发硬膜外积液影响因素单因素分析 根据术后继发硬膜外积液情况，将患者分为硬膜外积液组(n=32)与无硬膜外积液组(n=120)。硬膜外积液组患者年龄、术后≤3个月行颅骨修补术比例、手术时长、术中出血量、皮瓣游离时长、颅骨缺损面积>85 cm2、硬脑膜钙化、脑组织明显塌陷、硬脑膜缺损和中线移位比例均高于无硬膜外积液组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术后继发硬膜外积液影响因素单因素分析/例(百分率/%)

2.4 术后继发硬膜外积液影响因素多因素Logistic分析 术后行颅骨修补术时间、颅骨缺损面积、硬脑膜钙化、脑组织塌陷、硬脑膜缺损与中线移位均是术后继发硬膜外积液的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 术后继发硬膜外积液影响因素多因素Logistic分析

3 讨论

去骨瓣减压术是神经外科治疗TBI的主要手段，通过去除部分颅骨以降低颅内压，提高存活率。去骨瓣减压术后，患者颅骨缺损，外界大气压作用于颅内，致使局部脑组织灌注和脑脊液循环障碍[5]。颅骨修补术可恢复颅骨缺损外形，有效改善行去骨瓣减压术后患者的不良反应发生情况[6]。

本研究结果显示，治疗后，两组患者的GCS评分、GOS评分、KPS评均高于治疗前，且同期组各项评分均高于分期组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，颅骨修补术可改善患者神经功能、认知功能及生活功能，与Songara等[7]研究结果基本一致。

去骨瓣减压术后，患者预后较差[8]。本研究结果发现，硬膜外积液组患者年龄、术后≤3个月行颅骨修补术比例、手术时长、术中出血量、皮瓣游离时长、颅骨缺损面积>85 cm2、硬脑膜钙化、脑组织明显塌陷、硬脑膜缺损和中线移位比例均高于无硬膜外积液组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这是由于患者颅骨缺损，脑血管功能差，脑神经元损伤，神经功能缺陷。本研究结果显示，术后行颅骨修补术时间、颅骨缺损面积、硬脑膜钙化、脑组织塌陷、硬脑膜缺损与中线移位均是术后继发硬膜外积液的独立影响因素(P<0.05)。这提示，去骨瓣减压术的3个月内，行颅骨修补术治疗效果更佳，颅骨缺损面积越大，硬脑膜缺损概率越大，手术时间越长，脑血管痉挛风险较大，易引起脑脊液渗漏而继发硬膜外积液[9-10]。

综上所述，术后≤3个月行颅骨修补术，能够明显改善患者疗效，并有效降低术后继发硬膜外积液发生率。术后行颅骨修补术时间、颅骨缺损面积、硬脑膜缺损、脑组织塌陷、硬脑膜钙化和中线移位均与术后继发硬膜外积液相关，临床需加强重视。