吴廷江，王晓滨，顾春阳

葫芦岛市中心医院 骨二科，辽宁 葫芦岛 125000

肱骨远端骨折(distal humeral fracture，DHF)是临床常见的肘关节暴力型损伤[1]。DHF的分类多采用AO分型，分为A型、B型和C型，其中,C型骨折最常见，常累及肱骨髁，且多伴有明显的位移[2-3]。目前，治疗DHF的主要方法为切开复位内固定术[4]。肘关节结构复杂，涉及肘关节面，肱骨远端关节面难以充分显露，骨折难以解剖复位[5]。DHF治疗关键为恢复关节的完整性和肱骨的力量。本研究旨在探讨经肱三头肌舌形瓣入路与内外侧入路方法治疗DHF的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2013年1月至2018年5月葫芦岛市中心医院收治的78例DHF患者的临床资料。纳入标准：年龄18～60岁；术前肘关节功能正常；确诊为DHF(C型、单侧)；无精神疾病史。排除标准：既往有肘骨关节病史；合并头部及胸腹部等严重创伤；合并高血压、糖尿病等慢性疾病；严重血管神经创伤。根据手术入路方法不同将患者分为A组(肱三头肌舌形瓣入路，n=32)与B组(肱三头肌内外侧入路，n=46)。A组中，男性16例，女性16例；平均年龄(45±5)岁。B组中，男性23例，女性23例；平均年龄(44±4)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 A组入路方法：将肱三头肌近端纵向分开，充分显露骨折部位，舌形瓣尖端用缝线向远端翻转，牵开后显露骨折断端，进行复位，固定法进行固定[6]。B组入路方法：将肱三头肌内侧外缘与内外侧间隙、与肱桡肌间隙分离尺骨鹰嘴处，在外侧切开肱三头肌起始端后与前部同时牵向内侧，显露骨折部位。术后常规应用抗生素。术后尽早关节功能锻炼，石膏托屈肘90°固定，12 d拆线并拆除石膏，进行主动、被动运动。

1.3 观察指标 记录患者骨折愈合时间。根据肘关节改良Cassebaum评分系统对肘关节恢复情况进行评估。记录感染、尺神经损伤、异位骨化等并发症发生情况。根据改良Cassebaum肘关节评分标准评定术后肘关节功能[7]：优，伸肘15°、屈肘130°肘关节无症状；良，伸肘30°、屈肘120°肘关节无或有主观症状；可，伸肘40°、屈肘120°肘关节有症状；差，伸肘40°、屈肘<90°关节功能受限。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组患者手术时间、失血量及复健时间比较 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者出血量少于A组，复健时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、失血量及复健时间比较

2.2 两组患者治疗效果比较 A组优12例，良8例，可9例，差3例，优良率为62.5%(20/32)。B组优21例，良18例，可5例，差2例，优良率为84.8%(39/46)。B组患者优良率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 A组发生手指麻木1例，疼痛2例，并发症发生率为9.4%(3/32)。B组发生疼痛1例，并发症发生率为2.2%(1/46)。两组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)

3 讨论

肘关节是全身四大功能关节之一，对上肢整体功能起重要作用[8]。DHF约占肘关节骨折的30%，可使肘关节活动度降低50%[9]，且易损伤肘关节处的血管及神经[6]。临床中，DHF常累及至关节面，且骨折程度不一。关节复位手术后常需要较长时间的制动，会影响关节功能恢复，易导致患肢肌肉萎缩、肌张力下降、骨密度降低、肘关节周围组织蜕变等[6]。因此，关节复位手术后需早期尽快进行功能锻炼[10]。而选取适合的手术入路方式可为肘关节提供良好的骨折处复位及固定，促进术后康复功能锻炼[11]。由于肘关节活动范围广，即使较小的损伤也会引起关节功能受限[11]。既往DHF治疗的标准手术入路为尺骨鹰嘴截骨入路，虽然可以较好地显露关节面与骨折断端，术后可以尽早进行康复训练，但该手术时间较长，且容易出现截骨处愈合延迟及异位骨化等缺点，因此不再作为临床首选入路方式[12-13]。本研究选取临床常见的肱三头肌舌形瓣入路及肱三头肌内外侧入路进行对比研究。肱三头肌舌形瓣入路是将肱三头肌近端纵向分开，充分显露骨折部位，舌形瓣尖端用缝线向远端翻转，牵开后显露骨折断端，进行复位及固定法进行固定。肱三头肌内外侧入路是将肱三头肌内侧外缘与内外侧间隙、与肱桡肌间隙分离尺骨鹰嘴处，在外侧切开肱三头肌起始端后与前部同时牵向内侧，显露骨折部位。两种手术时间无差别，而采用肱三头肌内外侧入路术后患者出血量更少、复健时间更短、优良率更高、感染率更低。本研究结果显示，A组复健时间高于B组，原因可能为肱三头肌舌形瓣入路需要切断鹰嘴两侧附着的肱三头肌，复位后再进行缝合，会限制手术视野且易造成肱三头肌粘连，延长复健时间。本研究还发现，经术后功能锻炼后，B组优良率高于A组，原因可能为肱三头肌两侧入路未损伤肌肉，关节解剖具有完整性，有助于肘关节尽早进行功能锻炼。

综上所述，选择内外侧入路或舌形瓣入路进行DHF手术均可促进骨折愈合，肱三头肌两侧入路较舌形瓣入路复健时间短，患者恢复更快。