林 英，彭丽桦，师 雄

人工膝关节置换术通过利用人工假体部分或完全替代病变膝关节，能有效根除患者膝关节病痛，极大提高患者生活质量[1]。膝关节置换术后各功能恢复依赖于早期康复训练，但受到外科手术后氧化应激、炎症反应和疼痛的影响，部分患者恢复缓慢[2]。多模式镇痛即应用具有镇痛功能但不同药理作用的药物或相关措施，改善术后疼痛的一种新型镇痛理念[3]。连续性股神经阻滞是近年来膝关节置换术后患者镇痛治疗的一种新方式，准确的股神经阻滞可有效减轻膝关节置换术后患者的静息痛和运动痛[4-5]。本研究旨在观察罗哌卡因股神经阻滞联合帕瑞昔布钠多模式镇痛对膝关节置换术患者血流动力学、应激反应及疼痛的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年9月—2020年4月接受膝关节置换术患者112例，男65例，女47例；年龄46～80(63.71±5.97)岁。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级[6]Ⅱ～Ⅲ级；具有确切手术指征。排除标准：存在意识和认知功能障碍；存在严重心力衰竭和肝肾功能障碍；有镇痛药物过敏史者；存在精神、智力障碍无法配合本研究者。112例根据麻醉方法的不同分为研究组59例和对照组53例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 膝关节置换术2组一般资料比较

1.2镇痛方法 2组术前均常规禁饮6 h,禁食8 h，建立静脉通路。麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg。气管插管成功后连接麻醉机，同时给予3%左右七氟醚吸入同时复合右美托咪啶、瑞芬太尼维持麻醉。对照组麻醉诱导前30 min给予帕瑞昔布钠40 mg静脉注射，术后12、24、48、72 h再分别静脉注射40 mg。研究组于麻醉诱导前行超声引导下髂筋膜间隙股神经阻滞。采用AI-5200S型彩超诊断仪进行超声引导，选取腹股沟韧带下方2 cm位置水平放置超声探头，探头频率4～8 MHz，观察髂筋膜间隙横断面图像，待图像清晰后注射麻醉药物。穿刺针由皮肤外侧进入，与皮肤内侧形成30°～45°角，采用平面内技术穿刺至髂筋膜间隙，穿刺针回抽无血后于髂筋膜间隙股神经周围注入0.25%罗哌卡因20 ml。术后股神经阻滞镇痛液配方：0.25%罗哌卡因，负荷量10 ml，3 ml/h持续输注。术后48 h撤除输液泵，保留导管。每日行膝关节功能康复训练前20 min从导管给予0.25%罗哌卡因20 ml。

1.3观察指标

1.3.1疼痛情况：比较2组麻醉前及术后1、12、24、48 h疼痛视觉模拟评分法(VAS)[7]评分。

1.3.2血流动力学指标：比较2组麻醉前、插管时、手术结束时、拔管时及拔管5 min后平均动脉压(MAP)、心率(HR)。

1.3.3氧化应激指标：麻醉前及术后2、24、48 h采集2组清晨空腹血液样本，3000 r/min离心10 min取上清，采用酶联免疫吸附试验检测皮质醇(Cor)、肾上腺素(AD)和去甲肾上腺素(NE)水平。

1.3.4炎性因子：麻醉前及术后24、48 h采集2组晨起空腹肘静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min取上清，检测白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平。

1.3.5不良反应：观察2组不良反应发生情况。

2 结果

2.1疼痛情况比较 2组术后VAS评分呈下降趋势，除术后1 h与麻醉前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)外，余时间点与麻醉前、术后1 h及其相互比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组麻醉前、术后1 h VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组术后12、24及48 h VAS评分均低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 膝关节置换术2组术后疼痛视觉模拟评分比较分)

2.2血流动力学指标比较 自插管时开始2组MAP、HR呈上升趋势，至拔管时达峰值(P<0.05)，拔管5 min后2组MAP、HR均有所下降，且与麻醉前和插管时比较差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉前、插管时、拔管5 min后2组MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，而研究组手术结束时、拔管时MAP、HR小于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 膝关节置换术2组血流动力学指标比较

2.3氧化应激指标比较 2组麻醉前Cor、AD、NE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后Cor、AD、NE水平有所上升，于术后24 h达峰值(P<0.05)，并于术后48 h有所下降，且与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组术后2、24 h时Cor、AD、NE水平均低于对照组(P<0.01)，2组术后48 h Cor、AD、NE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 膝关节置换术2组氧化应激指标比较

2.4炎性因子比较 2组术后24、48 h IL-6、CRP、TNF-α水平较麻醉前升高，但仅术后24 h与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.05)；除CRP术后48 h，余术后时间点研究组IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表5。

表5 膝关节置换术2组IL-6、CRP和TNF-α水平比较

2.5不良反应比较 研究组不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)，见表6。

3 讨论

膝关节置换术是治疗终末期膝关节骨性关节炎的主要方法，可有效改善患者膝关节功能。有研究报道全膝关节置换术后患者易出现刺激性疼痛，不利于早期关节功能训练，预后不理想[8]。相关文献报道，合理的术后镇痛，采用不同作用机制的镇痛药物及镇痛措施可获得较好的镇痛效果[9-10]。

连续性股神经阻滞是通过持续给予感觉运动神经阻滞分离局部麻醉药物，阻断手术引起的刺激性传导，促进局部组织氧供，减轻炎性损伤[5]。髂筋膜间隙阻滞是通过髂腰肌和髂筋膜间的潜在间隙注射麻醉药物，麻醉药物经间隙扩散，对股神经、闭孔神经、股外侧皮神经等多条神经起到麻醉作用[11]。髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换术、股骨颈骨折手术等手术中得到广泛应用[12-13]。近年有研究报道指出，罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞用于髋关节置换术、膝关节置换术等手术后起到很好的镇痛效果[14]。相关研究报道，髂筋膜间隙阻滞具有明显的围术期镇痛作用，可阻断手术伤害性刺激传导，维持围术期血流动力学稳定，减少麻醉相关并发症发生[15]。本文研究组术后12、24及48 h VAS评分均低于对照组，研究组手术结束时、拔管时MAP、HR波动小于对照组，与上述研究结论基本相符。

手术操作和术后疼痛均是强烈的应激源，会激活机体的应激反应并造成多种应激激素分泌增多[15-16]。手术应激反应、炎症反应是引起膝关节置换术患者术后发生假体周围感染、深静脉血栓形成等并发症的主要原因，严重影响患者术后康复[17]。本研究结果显示，研究组术后2、24 h时Cor、AD、NE水平均低于对照组，进一步说明该镇痛模式有效减少了相关应激指标的分泌，进而减轻术后疼痛所致的应激反应程度，与Lenz等[18]研究结果一致。同时，笔者还发现，除CRP术后48 h，余术后时间点研究组IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组，有力佐证了罗哌卡因股神经阻滞联合帕瑞昔布钠多模式镇痛对缓解膝关节置换术患者术后应激反应、抑制炎性症状具有显著效果。且研究组不良反应总发生率显著低于对照组，说明该术后镇痛方案安全性较高。

综上，罗哌卡因股神经阻滞联合帕瑞昔布钠多模式镇痛效果满意，可抑制膝关节置换术患者术后氧化应激和炎症反应，维持血流动力学稳定，缓解术后疼痛，且安全性高。