杨硕，段国辰，闫江泓，王乐

河北医科大学附属河北省儿童医院儿研所，石家庄 050031

结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，Mtb）与肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是导致人类呼吸道感染的常见病原微生物。儿童机体免疫功能及呼吸系统发育尚未成熟，极易受到病原微生物的侵袭，导致肺结核、肺炎等疾病及各种并发症，甚至导致严重后果。因儿童发病时临床症状通常不典型、病原学检测困难且影像学特征特异性低等原因，临床诊疗时极易造成误诊或漏诊，严重影响治疗效果［1］。不同病原所致疾病的治疗方案不同，诊疗过程中对抗生素等药物的选择也存在差异，因而临床应首先确定病因。有研究［2］显示，不同病原体可造成患者外周血相关炎性指标的差异表达。目前关于肺结核（tuberculosis，TB）、肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）患儿外周血炎性指标变化相关研究较少。我们观察了TB、MPP患儿外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及淋巴细胞亚群的变化，旨在为临床判断TB、MPP患儿的感染情况及免疫状态提供数据支持。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年7月—2019年12月间河北省儿童医院因发热、咳嗽等感染性疾病症状就诊的肺结核患儿（TB组）156例，其中男94例、女62例，中位年龄6（3，9）岁；临床明确诊断肺结核［3］。另选择肺炎支原体肺炎患儿（MPP组）149例，其中男78例、女71例，中位年龄6（5，8）岁，经聚合酶链式反应于呼吸道分泌物中检测到MP核酸，且无其他病原体感染的临床和实验室证据。两组纳入患儿均排除合并血液系统疾病、免疫系统疾病者，如急性淋巴细胞白血病、免疫缺陷病等。TB组与MPP组患儿性别、年龄分布具有可比性。同时筛选年龄、性别匹配的健康查体儿童156例为对照组。本研究获得医院医学伦理委员会批准，纳入患儿家属均知情且同意。

1.2 TB及MPP组外周血WBC、CRP及PCT检测 TB及MPP组患儿于入院当天、对照组于查体时采集外周静脉血1～2 mL，采用Sysmex XS-800i血细胞分析仪检测TB、MPP组外周血WBC；国赛Astep特定蛋白分析仪测定TB、MPP组外周血CRP；Roche E411发光分析仪测定TB、MPP组外周血PCT；正常参 考 范 围 为：WBC：（4～10）×109/L，CRP：0～10.0 mg/L，PCT：0～0.06μg/L，以结果大于正常参考范围上限判定为阳性。

1.3 三组外周血淋巴细胞亚群比例检测 采用流式细胞仪。检测取2支上样管，将5μL四色试剂CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-ECD/CD3-PC5及CD45-FITC/CD56-RD1/CD19-ECD/CD3-PC5分别加入50μL全血标本中，混匀后室温避光孵育，然后加入红细胞裂解液，混匀后再次室温避光孵育，经离心、洗涤、加入血细胞分析用稀释液后上流式细胞仪检测。采用CXP软件获取和分析细胞，得到淋巴细胞各亚群细胞：CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4-CD8-T、CD4+CD8+T、CD19+B、CD56+NK占总淋巴细胞的百分比及CD4+/CD8+比值。流式细胞仪（Cytomics FC 500 MCL）、及试剂均购自美国贝克曼库尔特公司。CD3+T细胞60%～82%，CD4+T细胞35%～58%，CD8+T细 胞20%～35%，CD4+/CD8+0.7～2.5，CD4-CD8-T细胞＜6.7%，CD4+CD8+T细胞＜2.0%，CD19+B细胞5%～18%，CD56+NK细胞4%～18%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理。计数资料以%表示，TB组与MPP组间WBC、CRP及PCT阳性率比较采用χ2检验；非正态分布计量资料采用中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间外周血WBC、CRP、PCT水平以及淋巴细胞亚群占比比较采用Kruskal-Wallis H检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 TB组与MPP组外周血WBC、CRP及PCT水平比较 TB组外周血WBC计数、CRP及PCT水平分别 为 8.90（6.98，11.23）×109/L、12.83（1.00，33.15）mg/L及0.06（0.040，0.152）μg/L；MPP组分 别 为8.80（6.70，11.50）×109/L、12.79（4.72，32.46）mg/L及0.075（0.042，0.187）μg/L，组间各指标比较，P均＞0.05。TB组外周血WBC、CRP及PCT阳性率分别为38.50%、57.80%及48.30%；MPP组分别为32.90%、57.00%及59.10%，组间各指标比较，P均＞0.05。

2.2 各组淋巴细胞亚群水平比较 TB组外周血CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+、CD4-CD8-T、CD4+CD8+T、CD19+B、CD56+NK水 平 分 别 为68.70%（61.33%，74.70%）、38.70%（33.03%，43.30%）、23.30%（18.40%，29.43%）、1.60%（1.20%，2.10%）、4.80%（3.53%，6.50%）、0.10%（0.03%，0.20%）、20.45%（14.75%，26.08%）、6.80%（3.90%，10.35%），MPP组分别为70.00%（62.45%，74.95%）、35.90%（28.60%，41.35%）、25.90%（22.50%，30.95%）、1.30%（1.00%，1.70%）、6.00%（4.50%，8.05%）、0.10%（0，0.20%）、16.80%（13.00%，21.55%）、8.70%（5.90%，13.00%），对照组分别为73.40%（69.63%，75.58%）、41.30%（38.45%，44.68%）、25.55%（23.00%，28.48%）、1.60%（1.40%，1.90%）、4.80%（3.73%，5.70%）、0.10%（0.10%，0.20%）、13.75%（11.70%，16.10%）、8.05%（5.90%，10.88%）。各组淋巴细胞亚群分布情况见图1。

图1 TB组、MPP组及对照组淋巴细胞亚群水平分布情况

与对照组比较，TB组外周血CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD56+NK比例低（P均＜0.01），CD19+B比例高（P＜0.001）；MPP组外周血CD3+T、CD4+T、CD4+CD8+T比例及CD4+/CD8+低（P均＜0.05），CD4-CD8-T及CD19+B占比高（P均＜0.001）；与MPP组比较，TB组外周血CD8+T、CD4-CD8-T及CD56+NK低，CD4+T、CD4+/CD8+及CD19+B高（P均＜0.05）。

3 讨论

肺炎每年导致近100万例儿童死亡，已成为导致年龄＜5岁儿童死亡的最大原因。研究［4］发现，儿童肺炎以病毒占比最大，其次为细菌、支原体等。病原体可侵入肺部导致炎症反应。儿童呼吸系统及免疫系统发育不健全，病原体感染后的诊断与治疗较成人更困难。Mtb引起的结核病的感染、发病及预后都与宿主免疫功能密切相关。儿童感染Mtb后更易发展为活动性结核病，严重影响患者预后。MPP占住院儿童社区获得性肺炎的10%～40%。两种病原体感染后患儿临床及影像学表现相似，容易引起误诊［1］，因此本研究对比了多项炎症指标在两种病原体感染机体后的不同变化水平，为临床诊疗提供初步理论基础。

WBC、CRP及PCT等炎性指标水平是评估感染状态的常用参考依据，可用于鉴别感染性疾病与非感染性疾病，在不同病原感染时存在变化差异［5］。本研究结果发现，在疾病初期两组患儿WBC、CRP及PCT水平较正常范围均有升高，提示机体在受到不同病原体感染后，均表现出一定程度的炎性反应。其中TB组CRP水平升高最为显著，阳性率明显高于WBC及PCT，而MPP组PCT阳性率最高，但未发现上述三种炎性指标在Mtb及MP感染初期儿童中表达水平存在差异。传统认为CRP及PCT作为急性时相反应蛋白，在鉴定病毒与细菌感染中有重要作用，其升高可作为抗生素使用的依据指标，然而也有研究发现这些依据并不牢靠，CRP及PCT在非细菌性感染时也可明显升高［6］。

Mtb及MP感染机体除引起呼吸系统症状外，也可引起其他多系统表现，包括固有免疫及适应性免疫的多环节免疫因素在病原体感染的致病中起重要作用［7-8］。NK细胞属于固有免疫细胞，可以选择性杀伤被感染的靶细胞，也可以通过抗体依赖的细胞发挥细胞毒性效应从而发挥抗感染和免疫调节作用，而其水平下降会造成机体免疫功能进一步紊乱［9］。NK细胞同样是结核病患者外周血单核细胞Mtb特异性干扰素IFN-γ产生的主要来源［10］。本研究中TB组患儿CD56+NK细胞水平显著下降，提示结核患儿体内存在固有免疫系统不足以抵抗结核菌，固有免疫细胞免疫清除功能障碍的情况。

适应性免疫包括T细胞介导的细胞免疫和由B细胞产生的抗体介导的体液免疫，不同的免疫应答途径会使淋巴细胞亚群水平出现不同变化。T淋巴细胞按表面分化抗原不同分为CD4+T和CD8+T亚群。CD4+T具有免疫应答正调节作用，可分泌细胞因子发挥细胞免疫效应对抗感染，并辅助B细胞活化产生抗体发挥体液免疫作用；CD8+T具有细胞毒性，通过脱颗粒作用释放穿孔素及颗粒酶B从而杀伤靶细胞，同时对B细胞抗体的产生和T细胞的活化具有抑制作用［11］。正常情况下，CD4+T与CD8+T相互制约，产生适度免疫应答，既能清除病原体，又不损伤自身组织，使机体免疫功能处于动态平衡状态，CD4+/CD8+比值则反映了机体整体的免疫状态。

本研究中患儿受到病原体侵袭后，CD3+T及CD4+T占比均较对照组下降明显，提示T淋巴细胞活化功能被抑制，机体细胞免疫功能降低，患儿出现免疫功能紊乱现象。研究发现TB组较MPP组患儿CD4+T水平显著升高同时CD8+T水平显著下降，有学者认为在结核感染初期，CD4+T细胞可因参与早期抗结核反应而升高；疾病后期，CD4+T细胞下降，可能与机体反向调节及T淋巴细胞功能耗竭有关［12］。而抗原特异性记忆CD8+T细胞则是保护性免疫的重要组成，其受损可能是病原体持续存在宿主内体的主要原因［13］。

有学者［14］指出，重症腺病毒肺炎患儿外周血CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+比值较非重症时显著下降，恢复期则有明显回升，这些指标可以辅助判断肺炎的严重程度和治疗效果。正常情况下，CD4+/CD8+T细胞维持动态平衡，机体的免疫应答功能正常。MPP患者存在T细胞亚群紊乱现象，MP感染患儿外周血CD4+T数量及CD4+/CD8+比值下降而肺泡灌洗液中CD4+/CD8+增加，可能由于CD4+T参与集体局部炎症反应造成［15］，与本研究中结果相符。同时该组患儿CD4-CD8-T水平显著升高，说明其在MP急性感染后可积极参与病原体清除、炎症反应过程，从而维持内环境稳定状态［16］。廖春信等［17］观察到CD4+CD8+T在结核性及病毒性感染中可起到免疫保护作用，但本研究中未发现该细胞占比的显著升高，关于其在儿童感染中的作用有待进一步研究。

B淋巴细胞通过产生免疫球蛋白介导体液免疫应答并同时具有细胞毒性作用，可阻止病原体的吸附与感染，而过度的体液免疫应答可引起严重的临床症状及病理损伤［18］。两组患儿CD19+B均高于对照组，提示患儿体液免疫应答活跃，但有过度应答的可能，应注意控制感染的同时减轻全身炎症反应所引起的器官损伤。

综上所述，不同类型病原体感染后患儿体内均会出现炎性反应及淋巴细胞亚群表达改变，且不同病原体感染后的改变各具特点。TB与MPP患儿患病初期外周血WBC、CRP及PCT水平相近。与MPP患儿比较，TB患儿外周血CD8+T、CD4-CD8-T及CD56+NK低，CD4+T、CD4+/CD8+及CD19+B高。多指标检测的联合应用可为患儿感染情况及免疫状态的评估提供理论依据，对辅助儿童呼吸道感染的个体化诊疗具有一定意义。