房杨晨，杨铮，万崇华，吴家园，胡利人，梁启廉

1广东医科大学公共卫生学院，广东东莞 523808；2广东医科大学人文与管理学院生命质量与应用心理研究中心；3广东医科大学附属医院肿瘤内科

鼻咽癌是高发于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。据GLOBOCAN 2018统计，全球鼻咽癌新发病例129 070例，占所有癌症新发病例的0.7%左右，鼻咽癌病死病例72 987例，占所有癌症病死病例的0.8%［1］。鼻咽癌高发于东南亚地区，因发病位置和临床表现的多样性，多数患者确诊时已处于晚期［2］。早期（Ⅰ、Ⅱ期）鼻咽癌患者的治疗效果较好，5年生存率可高达94%，但晚期（Ⅲ、Ⅳ期）鼻咽癌患者的5年生存率低于80%［3］。放射治疗（以下简称放疗）是早期鼻咽癌患者的首选治疗方法［4］。放疗可损害患者病灶周围的组织及器官［5］，造成颞颌关节和张口肌群组织创伤，张口肌群组织发生退行性病变，最终导致患者关节功能障碍，出现张口困难等症状［6］。生命质量评价可治疗临床确定鼻咽癌患者治疗后的生存状态，指导临床医生对治疗方案作出评价与选择，指导进一步治疗与康复方法的选择［7］。生命质量的定义为：不同文化和价值体系中个体对与他们目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状态的体验。生命质量是一个主观且多维的指标，可分为两部分，一部分是评价日常生活的质量，包括身体、心理及社交功能，另一部分则涉及疾病的预后、治疗、相关并发症的评估及患者对于功能恢复的满意程度。目前我国癌症患者生命质量评估的相关研究报道较少。为评估鼻咽癌患者的生命质量，本课题组采用共性模块与特异模块相结合的方式确定了自制第二版鼻咽癌患者生命质量测定量表（QLICPNA），其中共性模块适用于所有癌症，特异模块只适用于鼻咽癌，但目前量表得分临床意义评估方面尚未完善。以往评价患者治疗效果时仅通过P值测算结果具有一定局限性。最小临床重要性差值（minimal clinically important difference，MCID）是在不考虑治疗不良反应和成本的前提下，被患者认可的最小问卷维度得分变化值。MCID可用于揭示鼻咽癌患者生命质量量表得分的临床意义，治疗后患者各领域得分改变超过MCID时可认为治疗是有效的。目前国际上MCID计算方法尚未统一，常用的方法有专家意见法、锚法、分布法等，但各方法测算的MCID可能存在灵敏度、特异度过高等缺点。2020年6月起，我们使用锚法、分布法及受试者工作特征曲线（ROC）法确定QLICP-NA V2.0的MCID，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择广东医科大学附属医院肿瘤中心收治住院的鼻咽癌患者121例。其中男91例、女30例，年龄（48.88±12.32）岁，均为汉族；临床分期方面大部分为Ⅲ期和Ⅳ期的患者；职业以工人和农民为主；文化程度主要以初中为主，其次为小学和高中或中专；大部分患者均有社会保险（包括城镇职工医保和城镇居民保险）；家庭经济状况以“差”或“中”为主，极少数为“好”；人均月收入大部分＜3 000元。纳入标准：①经病理检查确诊为鼻咽癌；②神智清晰，具有小学以及以上文化程度；③知情同意，自愿参加且依从性较好。排除标准：①文盲；②神智不清患者；③危重患者。本研究已经过医院伦理委员会批准同意。

1.2 鼻咽癌患者生命质量调查 采用QLICP-NA V2.0。QLICP-NA V2.0由共性模块和鼻咽癌特异模块共同组成，其中共性模块QLICP-GMV2.0适用于所有癌症患者生命质量的测定，主要包括生理功能领域、心理功能领域、社会功能领域、共性症状及副作用领域。

用患者自评式问卷调查的方式。填写前，由调查员采用统一的引导语向患者简要解释说明，征得其同意后，将量表发给患者。填写环境需安静、无干扰，待患者填写完成后即回收量表。每个患者进行三次问卷调查，第1次为入院第1天，第2次为入院第2或3天，第3次为出院前。121例鼻咽癌患者完成第1、3次调查，112例患者完成第2次调查。

1.3 QLICP-NA V2.0的MCID测算方法

1.3.1 锚法测算MCID 锚法以QLQ-C30量表中条目“Q29您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？”为主观锚，其选项分为7个等级，筛选出治疗后该条目的选项较治疗前至少改变一个等级的患者，首先分别计算出各领域、各侧面及QLICP-NA V2.0总量表的原始分RS，之后采用极差化法，将RS化为标准分SS，SS=（RS-Min）×100/R，Min为该领域/QLICP-NA V2.0总量表得分的最小值，R为其得分极差，即最大值减去其最小值。最后计算QLICPNA（V2.0）各个领域及QLICP-NA V2.0总量表标准得分差值，若差值为正态分布则差值的均数为MCID，若为偏态分布则差值中位数为MCID。

1.3.2 分布法测算MCID 分布法中最常用的有效应值法（ES法）、标准测量误差法（SEM法）、可靠变化指数法（RCI法）。用ES法计算MCID时的公式为MCID=ES×SDbaseline，其中SDbaseline为调查者基线评分的标准差；应用SEM法时中介指标SEM计算方法为SEM=SDbaseline× 1-r，其中r为问卷的信度系数，一般采用重测信度系数，若重测信度系数未知可用克朗巴赫系数代替。此时MCID计算方法为MCID=X×SEM；应用RCI法计算MCID时，中介指标RCI的计算方法为RCI= 2×SEM，MCID=X×RCI，X0为调查者的基线评分；¯x0为调查者基线评分均数；SDbaseline为调查者基线评分的标准差；X1为调查者干预后评分均数；n为样本含量；r为评价问卷的信度系数；RCI法中通常将X取为1.96［9］。

1.3.3 ROC法测算MCID ROC法以QLQ-C30量表中条目Q29“您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？”为锚，以基于锚的分类方法作为金标准，将被调查者分为“有变化组”和“无变化组”，将以治疗前后量表得分差值D作为检验变量，构建ROC。1.3.4 QLICP-NA V2.0的MCID 综合整理锚法、分布法以及ROC法结果后，比较三种方法MCID结果中的最大值、最小值以及平均值，选取三种结果中较小的值作为最后的结果，灵敏度较高。选取三种结果中较大的值作为最后的结果时，特异度较高；为避免得到过高的灵敏度或特异度，最终选择三种结果中的平均值作为QLICP-NA V2.0的MCID。

2 结果

2.1 锚法测算MCID结果 筛选出治疗后该条目的选项较治疗前至少改变一个等级的患者72例，其中生理功能领域条目数8，MCID为9.38；心理功能领域条目数9，MCID为13.89；社会功能领域条目数8，MCID为17.86；共性症状与副作用领域条目7，MCID为9.09；特异模块条目数11，MCID为8.72；最终量表总条目数43，MCID为9.38。

2.2 分布法测算的MCID分析了SEM、ES和RCI三个指标。ES法取值不同时MCID结果见表1。SEM法、RCI法的MCID结果见表2。

表1 ES取值不同计算的QLICP－NA（V2.0）MCID

表2 以SEM、RCI为中介计算的QLICP－NA（V2.0）MCID

2.3 ROC法测算的MCID 当躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状与副作用、特异模块领域的AUC为0.620、0.683、0.601、0.586、0.680时，Youden指数分别为0.22、0.333 6、0.179 4、0.165 2、0.264 2，此时将ROC中最佳阈值作为MCID，分别为12.5、11.11、3.13、21.43、6.82。QLICP-NA V2.0总量表躯的AUC为0.700，Youden指数为0.406 2，MCID为10.47。

2.4 QLICP-NA V2.0的MCID 锚法、分布法及ROC法MCID结果中的最大值、最小值以及平均值见表4。鼻咽癌QLICP-NA（V2.0）量表的MCID为躯体功能领域8.81，心理功能领域7.99，社会功能领域11.00，共性症状与副作用领域9.96，特异模块8.93，总量表得分的MCID为7.05。

表4 锚法、分布法及ROC法MCID结果中的最大值、最小值以及平均值

3 讨论

在过去的几十年中，现代医学在解释临床试验结果方面时已经从追求统计学意义转变为寻找临床意义。如果研究人员不将统计学研究结果与其临床观点相关联，则可能导致对阳性或阴性结果的错误理解，并使患者接受不必要的或错误的治疗［10］。MCID可以作为一个阈值来检测患者对治疗反应的随机误差以外的变化，能够让医生或者研究者更容易理解为什么通过生命质量量表得分来考虑患者存在的问题，从而可以进一步研究对患者的干预是否有效［11］。过低MCID值可能会高估治疗的有益效果，而过高MCID值可能会错误地将患者归类为对治疗没有反应，而实际上治疗是有益的［12］。

MCID的常用计算方法主要包括锚定法、分布法［13］以及ROC法［19］，其他方法还包括专家意见法、文献分析法，专家意见法是根据临床医生以及专家的意见确定MCID值，文献分析法是根据已有文献进行综合分析确定MCID值，因此这两种方法都有片面性，使用这两种方法是否合适目前还存在异议，所以本研究主要使用锚法、分布法和ROC法。锚定法优点是：①其确定的MCID具有科学解释；②注重患者的感受；③不限研究设计类型，但其也存在一定的缺陷：①没有考虑测量误差；②适当的锚选择比较困难；③MCID值会随锚的改变而改变。分布法的优点是：①有明确的计算公式，易于实施；②将误差纳入计算；③不限研究设计类型，其缺陷是：①无法对MCID的值进行科学解释；②测量误差受样本量影响，需要较大的样本量；③不同的中介指标产生不同的MCID，且没有公认的标准。ROC曲线的优点是：①整合了锚法和分布法，从不同类别下改变值的分布图重合的面积多少，可以看出所选锚的合理性；②将MCID对应的敏感度、特异度可视化，其缺点是①恰当的效标（锚）选择困难；②不同的锚产生不同的结果；③未利用整个队列数据；④计算灵敏度等指标时未对频数加权；⑤在ROC中很难一眼识别出灵敏度与特异度都最佳的截断点［14］。

ES是表示效应大小的指标，其计算方法是某变量的平均变化除以该变量的标准差。当ES等于0.2时计算MCID为低度差异，0.5时为中度差异，0.8为高度差异［15］。NORMAN等［16］研究认为，ES取值为0.5时反应度较好。ES可以将一组指标的“变化前后”转换为标准的度量单位，从而可以更清楚地了解个体的健康状况［17］。SEM是观察分数的标准误差，该分数与使用特定测试掩盖真实分数的测量有关。运用该方法确定MCID的结果可以在人群中相对稳定，并且考虑到测量精度的问题，测量误差可以在可能的得分范围内保持恒定［18］。ROC法将灵敏度与特异度以图示的方法结合在一起，可准确反应某分析方法特异度和灵敏度，其有效的结合了锚法与分布法的优势，既考虑了测量误差又充分利用样本量［20］。

本次研究结果中ROC曲线法的MCID值较其他方法得到的MCID值高，ES法中ES=0.2时MCID值最小，SEM法得到的MCID值与其他方法计算的MCID值差别较大；结合三种方法可知，ROC法得到的MCID值与分布法中ES取0.8时的结果较为相近。对于生理功能领域，ES取0.8、RCI法及ROC法得到的MCID值十分接近，而对于社会功能领域三种方法差异较大，因此在确定MCID时应综合三种方法来确定MCID值。选取三种结果中较小的值作为最后的结果时，灵敏度较高；选取三种结果中较大的值作为最后的结果时，特异度较高。为了避免得到过低的灵敏度或特异度，最终选择取三种方法平均值作为MCID值，后续也可以根据临床上应用时针对的具体情况进行进一步的深入研究，从而为临床决策提供更好的依据。

综上所述，鼻咽癌QLICP-NA（V2.0）量表的MCID为：躯体功能领域8.81，心理功能领域7.99，社会功能领域11.00，共性症状与副作用领域9.96，特异模块8.93，QLICP-NA V2.0总量表得分7.05。临床在采用QLICP-NA（V2.0）进行生命质量评估时应注意应用MCID指导后续治疗。