邓旻楠 张育德 沈瑞乐

（河南科技大学第一附属医院神经内科 洛阳471000）

蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage,SAH）是神经科较为常见的危急重症，多由颅内动脉瘤破裂所致，高龄、高血压、家族史等是该疾病的发生，致死率较高[1]。目前，临床治疗SAH 时应积极预防再出血、脑血管痉挛等并发症，以此减轻患者的脑神经功能损伤。尼莫地平为钙离子拮抗剂，是改善脑血管痉挛常用药，在降低SAH 患者病死率方面具有一定的价值[2]。本研究将探讨尼莫地平在SAH 患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2019 年1 月～2020 年3 月我院收治的70 例原发性SAH 患者，按随机数字表法分为对照组和研究组，各35 例。对照组男14 例，女21 例；年龄 42～71 岁，平均 （53.45±1.98） 岁；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级 14 例，Ⅱ级 12 例，Ⅲ级 9 例。研究组男12 例，女23 例；年龄41～75 岁，平均（53.48±2.03）岁；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级 15 例，Ⅱ级13 例，Ⅲ级7 例。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。（1）纳入标准：符合SAH 相关诊断标准[3]；发病时间＜12 h；经头颅CT 或脑脊液检查确诊；均签署知情同意书。（2）排除标准：因外伤、脑实质内出血等其他原因所致的SAH 患者；肝肾功能检查异常的患者；严重过敏体质的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用综合治疗：发病72 h 内可通过开颅显微夹闭或血管内栓塞介入治疗来预防再出血；绝对卧床休息4～6 d，保持呼吸道通畅；静脉注射氨甲环酸注射液（国药准字H20056600）止血，0.3 g/（次·d），治疗2～3 周；头痛剧烈且头颅CT 显示病灶（-）或位于A 区或B 区者，常规腰穿放出脑脊液5 ml，3～4 次 /d，直至头痛缓解；C 区或 D 区者可行脑脊液置换术或联合脑室穿刺持续外引流术治疗等。

1.2.2 研究组 在对照组基础上加用尼莫地平治疗：将尼莫地平注射液（注册证号H20181106）25 mg加入500 ml 的生理盐水中微量泵注，体质量≤70 kg 者，前 2 h 速度为 0.5 mg/h，若耐受性良好 2 h 后改为1 mg/h；体质量＞70 kg 者，前2 h 速度为1 mg/h，若耐受性良好 2 h 后改为 2 mg/h。5～14 d 为一个疗程，之后改为口服尼莫地平片（注册证号H20130606），60 mg/次，4 次 /d，连续服用 7 d。

1.3 评价指标 （1）治疗效果。治疗21 d 后，参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[4]评估疗效：显效为治疗后头痛、恶心呕吐等症状消失，头颅CT 显示病灶影消失，生活可自理；有效为症状有所减轻，病灶影大部分消失，生活基本可自理；无效为均未达到上述标准。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）脑微循环情况：治疗前、治疗21 d后，采用多层螺旋CT 机（飞利浦Mx8000）进行灌注成像，以蝶鞍所在层面为基线进行动态扫描，记录脑血容量（Cerebral Blood Volume,CBV）、脑血流量（Cerebral Blood Flow,CBF）、平均通过时间（Mean Transit Time,MTT）。（3）不良事件：记录治疗期间再出血、感染、脑积水等不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行数据处理，以（）表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床效果对比 研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床效果对比[例（%）]

2.2 两组患者脑微循环情况对比 治疗前，两组CBV、CBF、MTT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗 21 d 后，两组 CBV、CBF 水平较治疗前均升高，MTT 水平较治疗前均降低，且研究组CBV高于对照组，CBF 快于对照组，MTT 短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者脑微循环情况对比（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

MTT（s）治疗前时间 组别 n CBV（ml/g）CBF[ml/（min·100 g）]研究组对照组35 35 tP治疗21 d 后 研究组对照组35 35 tP 1.66±0.14 1.68±1.16 0.101 0.920 2.18±0.21*1.89±0.19*6.058＜0.001 27.87±2.53 28.02±2.61 0.244 0.808 38.66±3.07*35.04±2.95*5.030＜0.001 4.81±0.25 4.76±0.22 0.888 0.378 3.24±0.15*3.69±0.18*11.362＜0.001

2.3 两组患者不良事件发生情况对比 研究组不良事件发生率为2.86%（再出血1 例），低于对照组的 22.86%（再出血 4 例，感染 3 例，脑积水 1 例），差异有统计学意义（χ2=4.590，P=0.032）。

3 讨论

SAH 发病较急，临床症状相对严重，具有较高的致残率与病死率，多采用综合性疗法治疗。有条件者在48 h 内可尽快进行手术，以便降低病死率[5]。但是SAH 患者血流流入蛛网膜下腔后，钙离子通道开放可使大量钙离子内流，造成脑血管痉挛，诱发脑水肿、脑梗死[6]。因而在综合治疗基础上需降低或抑制钙离子内流。

尼莫地平是第二代二氢吡啶类钙离子拮抗剂，可透过脑屏障并选择性作用于脑血管，增加脑部血流量，改善脑微循环，可改善疗效[7]。本研究结果显示，研究组临床总有效率高于对照组，说明SHA 患者运用尼莫地平治疗可提高临床疗效。分析原因在于，尼莫地平中的钙离子拮抗剂可有效阻断钙离子进入细胞内与细胞中贮存的钙离子释放，抑制平滑肌收缩，扩张血管，避免脑血管痉挛，加速脑部血液循环，进而减轻脑损伤[8～9]。但尼莫地平的半衰期较短，进入人体后可快速消失，进而经静脉使用时需持续泵注以维持有效的血药浓度。本研究中，研究组CBV 高于对照组，CBF 快于对照组，MTT 短于对照组，由此可见SAH 患者运用尼莫地平治疗可改善其脑微循环状态。原因在于，增加脑侧支循环是改善脑灌注有效的方法，当脑微循环障碍时，脑灌注表现为MTT 延长，CBV、CBF 降低。尼莫地平对脑组织、脑血管内皮也有一定的保护性作用，可降低脑部钙离子负荷，保护其脑神经元，增加脑部的代谢能力与脑血灌流[10]。此外，本研究中研究组不良事件发生率低于对照组，表明SAH患者运用尼莫地平可有效降低不良事件的发生风险，改善预后。这主要由于尼莫地平在抑制平滑肌收缩的同时可降低颅内压，减轻脑血管痉挛，因而在综合治疗基础上应用该药物可以降低不良事件发生率，改善患者预后。

综上所述，SAH 患者运用尼莫地平治疗可提高临床疗效，改善脑微循环，降低不良事件发生率，值得临床运用推广。