唐晓玲 余涛 熊林楷 梁启军 余炅 王珠 熊墨年

（1 江西省中医药研究院 南昌330046；2 江西省兴国县人民医院呼吸内科 兴国342400；3 江西省肿瘤医院内二科 南昌330029；4 江西中医药大学附属医院肺病科 南昌330006）

中医四诊信息的标准化、客观化是进行中医病证规范化应用和基础利用现代化信息技术的前提，进行中医病证诊断的数据化和智能化是中医发展的必然趋势[1]。中医的舌诊、脉诊是最具有中医特色的诊断方法，中医舌脉象客观化是中医四诊现代化的重要内容之一，以应用数字化舌脉象分析仪检测舌脉象参数来探讨中医舌脉象客观化在肿瘤方面的研究还在探索中，随着中医药走向国际化及中医客观化研究的深入，这方面的研究变得更为迫切[2]。近年来，流行病学调查显示我国肺癌发病率逐年上升，部分肺癌中晚期患者不宜或不愿进行化疗，中医药疗法日益受到重视[3]。中医益气清毒法治疗恶性肿瘤的学术思想是由国家级名老中医熊墨年教授40 多年临床及科研经验的归纳总结而形成的[4]，为了使中医益气清毒治疗恶性肿瘤的学术思想得到进一步的传承和发展，我们团队运用基于中医理论研制的中医舌、脉诊仪及相关分析系统软件，探讨益气清毒法治疗中晚期肺癌患者舌脉象动态演变的客观化规律。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取国家中医药管理局- 熊墨年名老中医传承工作室、江西中医药大学附属医院、江西省肿瘤医院 2015 年7 月 ～2019 年 12 月收治的肺癌中晚期患者100 例，按照就诊先后顺序编号，并采用随机数字表法分为治疗组和对照组各50 例。治疗组男 26 例，女 24 例；年龄 20～80 岁，平均年龄（50.05±26.77）岁；TNM 分期：Ⅲ期 24 例，Ⅳ期 26例。对照组男 27 例，女 23 例；年龄 18～80 岁，平均年龄（49.55±26.30）岁；TNM 分期：Ⅲ期 27 例，Ⅳ期23 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合卫生部《中国常见恶性肿瘤诊治规范》非小细胞肺癌的诊断标准，经病理或细胞学诊断确诊，TNM 分期属于Ⅲ～Ⅳ期；Karnofsky 评分≥50 分；预计生存期＞3 个月；年龄18～80 岁；愿意接受本方案治疗，能坚持服药、依从性好；中医辨证属气虚毒聚型，有以下2 项症状且舌脉象符合主症者：咳嗽，咯痰，或有痰血，气短懒言，神疲乏力，自汗，低热，胸痛，纳差，便秘或腹泻，或口干，舌质红或淡，苔白或黄或黄白相兼，脉弱、细、数或濡、滑、弦。（2）排除标准：不能合作者；科研过程中，发生了与本科研无关的严重的全身性疾病，不能坚持治疗者；科研过程中，因死亡而中止者；有染舌苔者；合并严重高血压、糖尿病、神志昏迷者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 采用中医益气清毒综合法治疗。（1）中药基本方：太子参15 g、白术15 g、茯苓15 g、甘草6 g、黄芪 20 g、半枝莲 25 g、白花蛇舌草 30 g、金荞麦15 g、肿节风15 g、山海螺15 g、枳壳12 g。随症加减：咳嗽痰多加瓜蒌皮、川贝或法半夏；纳呆加鸡内金、炒谷麦芽；咳血加仙鹤草、侧柏炭或白及；汗多加凤凰衣、煅牡蛎；便溏加薏苡仁、淮山药；口干舌燥苔黄加黄芩、玉竹。用法：每日1 剂，水煎温服，分2 次服，4 周为一个疗程，连续服用4 个疗程。（2）中药抗肿瘤制剂：斑蝥酸钠维生素B6注射液50 ml+5%葡萄糖或生理盐水 500 ml，静脉点滴，每日 1 次，20 d 为一个疗程，连续4 个疗程，每个疗程之间休息15 d。

1.3.2 对照组 单纯采用西医治疗。根据患者意愿、身体状况、经济条件或以往的化疗情况来选择合适的化疗方案和（或）靶向药物治疗，并给予其他相关对症支持治疗。

1.4 观察指标 （1）舌脉象数据采集：治疗前、治疗2 个疗程后、治疗4 个疗程后各采集1 次，用YM-Ⅲ型舌脉象采集仪（天中依脉科技开发有限公司）按照操作规范分别采集，对记录的数据进行整理分析比较。舌象指标主要包括厚薄指数、润燥指数、腐腻指数、裂纹指数。其中厚薄指数是指红色像素点在舌苔区内与在整个舌苔的占有比例，比例越高表示越薄，反之越厚；润燥指数主要是舌象图中白斑区占整个舌区的比例，比例越高说明越润，反之越燥；裂纹指数是指裂纹区域像素点在舌象图中占整个舌区的比例，比例越高表明裂纹越多；腐腻指数是指待测舌苔的纹理特征向量与各标准样本舌苔纹理特征向量之间的腻苔像素点在整个舌苔的占比，比例越高表示腻苔越多。脉象指标参照袁肇凯教授编著的《中医诊断实验方法学》[5]中脉图诊断标准，选用观测指标共 4 项，分别为：h1、升支角 U 角、主波顶角 P 角和h3/h1。（2）中医症候疗效比较：参照卫生部《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定的症候评分量化表，根据症状在症候中的权重赋予不同分值，主要症状如咳嗽、咯痰、痰血、气急、胸闷、神疲乏力、口干咽燥、自汗盗汗、腹泻、便秘等，分别设定轻（1分）、中（2 分）、重（3 分），治疗前、治疗 2 个疗程后、治疗4 个疗程后各评分1 次。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS17.0 统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，两组治疗前后厚薄指数、润燥指数、腐腻指数、裂纹指数、h1、U、P、h3/h1、中医症候评分等计量资料以（）表示，采用t检验。组间比较项考虑协变量的影响用协方差分析，必要时采用非参数统计分析方法。P＜0.05为差异有显著性统计学意义，P＜0.01 为差异有高度显著性统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后舌象指标比较 治疗组治疗2个疗程后与治疗前相比，患者的润燥指数、厚薄指数、腐腻指数均有明显变化（P＜0.05），裂纹指数虽有下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 个疗程后与治疗前相比，患者的润燥指数、裂纹指数、厚薄指数、腐腻指数具有明显变化（P＜0.05），提示患者身体均在向好的方面转变；治疗4 个疗程后与治疗2 个疗程后相比，润燥指数和腐腻指数均无明显变化（P＞0.05），而裂纹指数和厚薄指数则有明显改变（P＜0.05）。对照组治疗2 个疗程后和治疗4 个疗程后与治疗前相比，患者除厚薄指数略下降外（P＞0.05），其润燥指数、裂纹指数、腐腻指数均有明显变化（P＜0.05），其中裂纹指数上升提示舌面裂纹增多，厚薄指数下降提示舌苔变厚，腐腻指数上升提示舌苔变更腻，这些均提示人体脏腑功能存在问题，可能与化疗有关；与治疗2 个疗程后相比，治疗4 个疗程后患者厚薄指数和腐腻指数变化差异无统计学意义（P＞0.05），而润燥指数下降和裂纹指数升高，均有显著意义（P＜0.05），这种变化提示对照组患者经以化疗为主的西医治疗后身体受到损害，阴阳失调，脾胃运化失常。治疗2 个疗程后及治疗4 个疗程后，两组间比较，润燥指数、厚薄指数、腐腻指数、裂纹指数均有明显差异（P＜0.05），治疗组润燥指数、厚薄指数比对照组升高（P＜0.05），裂纹指数、腐腻指数比对照组降低（P＜0.05），提示治疗组经益气清毒法治疗后，舌苔变润变薄、裂纹减少、腻苔减轻，身体机能正向好的方面转化。见表1。

表1 两组治疗前、治疗2 个疗程后及治疗4 个疗程后舌象指标比较（）

表1 两组治疗前、治疗2 个疗程后及治疗4 个疗程后舌象指标比较（）

注：与同组治疗前相比较，#P＜0.05，*P＞0.05；与同组治疗2 个疗程后相比较，&P＜0.05，△P＞0.05；与对照组治疗前相比较，▲P＞0.05；与对照组治疗2 个疗程后相比较，■P＜0.05；与对照组治疗 4 个疗程后相比较，○P＞0.05，●P＜0.05。

治疗前治疗2 个疗程后治疗4 个疗程后治疗前治疗2 个疗程后治疗4 个疗程后润燥指数 裂纹指数 厚薄指数 腐腻指数治疗组组别 治疗时间50 n对照组50 0.75±0.24▲0.86±0.22#■0.88±0.30#△●0.74±0.23 0.65±0.10#0.55±0.16#&0.48±0.10▲0.47±0.08*■0.43±0.09#&●0.47±0.09 0.53±0.08#0.58±0.09#&0.34±0.06▲0.39±0.04#■0.44±0.09#&●0.35±0.07 0.34±0.09*0.33±0.05*△0.55±0.17▲0.48±0.14#■0.44±0.12#△●0.54±0.16 0.67±0.15#0.68±0.13#△

2.2 两组治疗前后脉象指标比较 治疗组治疗2个疗程后及治疗4 个疗程后与治疗前相比，患者h1、U、P 明显升高，h3/h1 明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗4 个疗程后与治疗2 个疗程后比较，h1、U、h3/h1 变化有明显差异（P＜0.05），而 P略有上升，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗2 个疗程后与治疗前相比，患者h1、U、P 略有升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），h3/h1 明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗4 个疗程后与治疗前相比，h1、U、P 明显升高，h3/h1 明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗4 个疗程后与治疗 2 个疗程后相比，h1、P、h3/h1 无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），而U 升高，存在明显差异（P＜0.05）。治疗前，两组 h1、U、P、h3/h1 等 4 个指标均无明显差异（P＞0.05）；治疗2 个疗程后，两组h1、P、h3/h1 无差异（P＞0.05），U 有显著差异（P＜0.05），治疗组比对照组升高更明显；治疗4 个疗程后，两组 P值无明显差异（P＞0.05），h1、U、h3/h1 有显著差异（P＜0.05），h1、U 于治疗组升高更明显，h3/h1 降低更明显。见表2。

表2 两组治疗前、治疗2 个疗程后及治疗4 个疗程后脉象指标比较（）

表2 两组治疗前、治疗2 个疗程后及治疗4 个疗程后脉象指标比较（）

注：与同组治疗前相比较，*P＞0.05，#P＜0.05；与同组治疗2 个疗程后相比较，&P＜0.05，△P＞0.05；与治疗组治疗前相比较，▲P＞0.05；与治疗组治疗2 个疗程后相比较，○P＜0.05，●P＞0.05；与治疗组治疗 4 个疗程后相比较，□P＜0.05，■P＞0.05。

组别 n 治疗时间 h1 U P h3/h1治疗组50对照组50治疗前治疗2 个疗程后治疗4 个疗程后治疗前治疗2 个疗程后治疗4 个疗程后15.12±10.33 22.61±11.14#36.57±14.08#&15.41±11.26▲20.14±13.78*●25.73±15.02#△□69.05±12.18 78.56±10.54#90.23±11.23#&68.09±13.07▲71.38±9.76*○79.64±9.29#&□59.95±22.31 66.51±20.05#70.27±21.17#△59.07±19.27▲64.16±20.13*●68.47±18.56#△■0.99±0.02 0.78±0.14#0.59±0.11#&0.98±0.03▲0.81±0.13#●0.75±0.18#△□

2.3 两组治疗前后中医症候评分比较 治疗组治疗前、治疗2 个疗程后、治疗4 个疗程后中医症候评分逐渐降低，两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组患者病情总体在逐渐改善。对照组治疗2 个疗程后与治疗前比较、治疗4 个疗程后与治疗2 个疗程后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但是治疗4 个疗程比治疗前下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），说明对照组患者病情总体也在逐渐改善。两组治疗前、治疗2 个疗程后。中医症候评分无明显差异（P＞0.05）；治疗4 个疗程后，治疗组分值明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 治疗前、治疗2 个疗程后及治疗4 个疗程后两组中医症候总积分比较（）

表3 治疗前、治疗2 个疗程后及治疗4 个疗程后两组中医症候总积分比较（）

注：与同组治疗前相比较，○P＜0.05，●P＞0.05；与同组治疗2 个疗程后相比较，△P＞0.05，▲P＜0.05；与对照组治疗前相比较，#P＞0.05；与对照组治疗 2个疗程后相比较，□P＞0.05；与对照组治疗4 个疗程后相比较，*P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗2 个疗程后 治疗4 个疗程后治疗组对照组50 50 36.28±4.13#36.53±3.92 33.74±4.02○□34.85±5.51●16.65±3.27○▲*32.21±8.21○△

3 讨论

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，自20 世纪90年代以来，肺癌已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，随着经济的发展和工业污染的不断加重，最新统计显示该病发病率仍呈上升趋势[7]。肺癌早期临床症状并不典型，故多数患者在确诊时已为中晚期，失去了早期进行根治性切除术治愈的机会，后期多采用放化疗和姑息疗法，以延长患者生存期和提高生活质量为主。

中医药疗法是我国治疗肿瘤的特色疗法，是现代肿瘤综合治疗中的重要手段之一，中医药以其独特的优势在肺癌治疗中发挥了不可替代的作用，其缓解肺癌患者临床症状、延长肺癌患者生存期和提高肺癌患者生活质量的优势已得到国际社会认可。中医传统舌脉诊是通过观察舌象和触摸寸关尺部桡动脉的波动来探查全身气血运行状态及五脏六腑的变化，具有非侵入性和便利性，但是受医师个人主观经验影响，容易产生较大偏差，用现代化科技手段采集分析肿瘤患者舌脉象信息，发现其内在规律，避免了传统中医舌脉诊主观因素的影响，提升了中医舌脉诊的精确性和指导性，研究舌脉象特点及变化对辅助临床诊断、指导医者辨证论治及评估患者预后具有非常重要的意义[8～10]。如夏氏采用DS01-A 型四诊仪对复发肺癌再治疗时患者体质与舌脉象的相关性进行了分析[11]。黄氏采用体质辨证仪对肺癌患者中西医结合治疗前后舌脉象参数变化进行了观察[12]。王氏利用TP-Ⅰ型舌脉象分析仪观察了72 例肺癌患者中西医结合治疗前后舌脉参数的变化[13]。焦氏采用TDA-1 小型舌象仪对早期非小细胞肺癌术后患者在中医药联合辅助化疗前后的舌象变化规律进行了探讨[14]。倪氏采用ZM-IIIc 型脉象仪和TP-Ⅰ型舌象仪观察了晚期非小细胞肺癌患者在GP 方案化疗前后舌脉象参数变化[15]。杨氏利用ZBOX-Ⅰ型脉象数字化分析仪探讨了其脉象参数与肺癌相关的肿瘤指标物的关系[16]。曾氏用TDA-1 小型舌诊仪及TDAS3.0 中医舌诊分析系统对非小细胞肺癌患者不同中医证型的舌象图像特征进行了分析，为建立融合舌象图像特征的中西医结合肺癌病证诊断体系提供了技术支持[17]。

本研究对中晚期非小细胞肺癌采用中医益气清毒法与采用单纯西医治疗的患者舌脉象参数变化进行比较，结果在舌象方面提示中医益气清毒治疗组患者的所有舌象参数会随着治疗的深入而发生积极变化，如润燥、腐腻、厚薄、裂纹指数均有明显改善，提示患者身体机能有明显好转；而采用西医的对照组除了润燥指数上升提示有改善外，出现了裂纹指数上升-舌面裂纹增多、厚薄指数下降-舌苔变厚、腐腻指数上升-舌苔更腻，从中医角度来看均提示人体阴阳失衡、脾胃功能受损、气血运化障碍，这与化疗对身体的损害有关。在脉象方面，发现肺癌患者以弦脉、滑脉、弱脉、细脉、数脉、濡脉为主，在治疗过程中，发现患者的脉象会因治疗的深入而发生变化，尤其在治疗组给予中医益气清毒综合治疗后这种变化更为显著，疗效好转的患者脉象逐渐变为平缓，表现在脉象指数则是h1、U、P 值明显上升、h3/h1 值明显下降，对照组也有类似变化，但是差异无统计学意义。这与上述黄氏、王氏、焦氏、倪氏的报道均有所不同，考虑可能是受化疗的影响，导致脾胃功能紊乱、骨髓造血功能受损、免疫功能下降有关，从而影响舌脉象转归。

综上所述，在采用中医益气清毒法综合治疗肺癌中晚期患者时，可以将舌脉象参数作为指导治疗的有效参数和中医症候改善的观察指标，且舌脉象参数的检测对比其他检测更为简易、费用更低，故更容易为患者所接受；但其使用范围及可行性需进一步扩大样本进行研究。