敖雪莲 梁作禹 卢 强

患者男，55岁，因“发现肝脏占位4+个月”入院。既往无乙肝病史，4个月前曾于外院行结肠镜下结肠息肉切除术，术后病理检查提示为良性。入院后肿瘤标志物及肝功能检查未见异常。超声检查：右后叶上段见一大小约2.0 cm×1.7 cm稍强回声结节；超声造影检查示其动脉相呈高增强，门脉相早期开始廓清，实质相呈低增强，考虑转移瘤可能（图1A）。左外叶下段见一直径约0.5 cm稍强回声结节；超声造影检查示动脉相周边似结节样高增强，门脉相及实质相呈等增强，考虑血管瘤可能性大（图1B）。CT检查：肝右叶后上段和肝左外叶下段稍低密度结节，较大者直径约1.5 cm，结节呈环状强化，考虑转移瘤可能（图2A）。MRI检查：肝右叶后上段和肝左叶外下段见稍长T1、稍长T2信号结节影，弥散受限，增强扫描见轻度环状强化，延时扫描均未见摄取造影剂，考虑肝转移瘤可能（图2B）。术前诊断：肝转移瘤可能。术后病理诊断：右肝结节为肝肾上腺残余瘤，左肝结节为海绵状血管瘤（图3）。

图1 肝右后叶上段和左外叶下段结节超声造影动脉相表现

图2 肝右后叶上段和肝左外叶下段结节增强CT（A）及MRI（B）图（箭头示病变）

图3 肝右后叶上段和左外叶下段结节病理图

讨论：肾上腺残余瘤是由肾上腺皮质细胞组成的肿瘤，最常见于肾脏、腹膜后、精索、睾丸旁、阔韧带周围，起源于肝脏极为罕见［1］。术前影像学检查难以精确诊断肝肾上腺残余瘤，文献［2］报道其影像学特征性表现为一个富含脂肪组织及血管的肿块。这与本例中超声造影动脉相高增强，CT及MRI上环状强化表现相吻合。理论上本病确诊以类固醇激素的产生或排泄为依据（如血清或尿类固醇激素水平升高），但大多肿瘤在临床上并无此表现，故术后病理检查是确诊的重要依据。肝肾上腺残余瘤病理表现为一种边界清晰的黄色结节状病变，常发生在肝右叶的包膜下。由于肾上腺残余瘤与肝细胞腺瘤或肝细胞癌在形态学上的相似性，镜下较难鉴别，必要时可加做免疫组化检查［3］。临床工作中若影像学提示富含脂肪和高度血管化肿块时，应警惕肾上腺残余瘤的可能性。