朱艳艳 丁明岩 冀 威 张慧慧 李 颖 郭丽娟 刘婷婷 朱 芳

非冠状动脉梗阻性缺血性心脏病（ischemia and no obstructive coronary artery disease，INOCA）为临床症状和体征表现为缺血性心脏病，但冠状动脉检查却未发现冠状动脉阻塞的一类综合征，好发于中年女性［1］。冠状动脉微血管功能障碍（coronary microvascular dysfunction，CMD）在INOCA的发病机制中具有重要的作用［2］，可导致患者心血管事件风险升高。常用无创检查评估微循环功能的方法有药物负荷下经胸冠状动脉血流显像（transthoracic Doppler echocardiography，TTDE）和左室心肌声学造影，能早期识别隐匿性冠状动脉疾病，对其临床分析及治疗具有重要意义［3］。应用腺苷负荷状态下TTDE检测冠状动脉血流速度储备（coronary flow velocityreserve，CFVR）来评估CMD［4］，对诊断心血管疾病及了解冠状动脉血流的生理调控、病理改变、诊断治疗及临床评估等均具有重要意义；应用斑点追踪技术分析计算左室整体纵向应变能发现亚临床心脏功能损害，具有潜在的预后价值。目前关于INOCA女性患者的CMD与左室收缩功能关系的研究较少，本研究旨在应用腺苷负荷状态下TTDE评估INOCA女性患者CMD，并分析其与左室收缩功能的关系。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年11月至2020年1月因疑似心绞痛于我院就诊的INOCA女性患者76例，年龄34～76岁，平均（55.9±11.4）岁。均行腺苷负荷下TTDE检查，根据临床CMD诊断标准（CFVR＜2.0）［4-7］进行分组，CFVR＜2.0者26例为病例组，CFVR＞2.5者33例为对照组，排除2.0≤CFVR≤2.5临界区间者17例。病例组纳入标准：①疑似心绞痛症状的女性患者；②静息或负荷状态下心电图提示心肌缺血（在J点后80 ms水平或斜型下移0.1 mV），但超声心动图检查显示无节段性室壁运动异常；③近3个月内冠状动脉造影检查提示冠状动脉正常或狭窄（＜50%）；④CFVR＜2.0。对照组纳入标准：①疑似心绞痛症状的女性患者；②CFVR＞2.5；③静息或负荷状态下心电图提示正常。排除标准：①Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞者（带有人工起搏器者除外）；②窦房结疾病患者（人工起搏器者除外）；③已知或估计有支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾病患者（如哮喘）；④对腺苷有过敏反应者；⑤非心源性胸痛和其他心脏病患者；⑥超声成像条件差，图像质量不能保证者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受检者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器：使用GEVivid E 9彩色多普勒超声诊断仪，M5SC探头，频率为2.0～4.5 MHz；配备Echo Pac软件。

2.获取常规超声参数：嘱患者取左侧卧位，连接心电图，获取常规超声心动图参数，包括：左室收缩末期容积（LVESV）、左室舒张末期容积（LVEDV）、左室每搏量（LVSV）、左室射血分数（LVEF）、左室心肌质量指数（LVMI）、左室舒张早期二尖瓣口血流速度峰值（E）、左房收缩期二尖瓣口血流速度峰值（A）及E/A，各项测量指标均连续采集3个心动周期，取平均值。

3.获取整体应变参数：打开GE Echo Pac软件，软件依次自动追踪心尖三腔、四腔和两腔心切面心肌感兴趣区，必要时进行手动调节，获得左室各节段纵向应变，并计算左室整体纵向应变（GLS）。

4.获取腺苷负荷状态下TTDE参数：询问患者病史、过敏史，向患者说明试验过程并签署知情同意书。连接心电图、血压、血氧、监护仪。嘱患者取左侧卧位，左手留置针连接腺苷持续静脉微量泵。调节机器条件与冠状动脉条件，探查心尖区室间沟心外膜冠状动脉左前降支，仔细微调探头角度采集左前降支图像，获得稳定的频谱形态，取3～5个心动周期测得平均峰值血流速度值（APVb）。然后给予腺苷持续静脉泵注射6 min（140μg·kg-1·min-1），腺苷静脉输入后每隔1 min测量左前降支血流速度，得到静息状态下最大舒张期血流峰速（APVh），APVh与APVb比值即为CFVR。再次测量负荷状态下GLS，观测心率及血压，用药过程中连续监测心电图变化。负荷状态下GLS与静息状态下GLS差值即为左室整体纵向收缩储备（ΔGLS）。

三、统计学处理

应用SPSS 25.0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较行配对t检验；计数资料以例表示，组间比较行χ2检验或Fisher确切概率检验。相关性分析采用Spearman相关性分析和多元线性回归分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料比较

两组年龄、糖尿病、高血压病、高脂血症比例，以及负荷状态下收缩压和舒张压、静息状态下心率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组体质量指数、静息状态下收缩压和舒张压、负荷状态下心率比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组各超声参数比较

两组负荷状态下GLS、ΔGLS比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；静 息 状 态 下GLS、LVEF、LVMI、LVESV、LVEDV、LVSV、E、A及E/A比较，差异均无统计学意义。见图1，2和表2。

图1 病例组超声图像（平均CFVR=1.9）

表2 两组各超声参数比较（x±s）

三、相关性分析和多元线性回归分析

相关性分析显示：CMD患者CFVR与静息状态下心率、负荷状态下GLS、ΔGLS均相关（r=-0.378、0.320、0.615，均P＜0.05），与静息状态下GLS不相关。见表3。

图2 对照组超声图像（平均CFVR=3.07）

经多元线性回归分析调整年龄、负荷状态下收缩压和舒张压、静息状态下心率、负荷状态下GLS影响因素后发现，CFVR与ΔGLS呈独立相关（β=0.906，P＜0.05）。见表3。

表3 CFVR与临床资料及超声参数的相关性分析和多元线性回归分析结果

讨 论

INOCA患者最常见的症状为心绞痛，但冠状动脉造影并未发现冠状动脉阻塞［5］。与无症状人群相比，INOCA发生重大心血管事件的风险增加。当患者存在CMD，药物负荷状态下心肌血流量增加不足，心肌氧需求和血液供应之间不匹配，从而导致心肌灌注不足，进一步引起心肌收缩功能的变化。GLS减低提示心血管疾病患者未来心血管事件风险增高。在药物负荷状态下测量ΔGLS是一种新颖的评价方法，已被引入到负荷超声心动图的临床应用指南中，ΔGLS的降低提示患者预后不良［6］。本研究通过分析静息及负荷状态下心脏收缩功能的改变，旨在探讨INOCA女性患者CMD与超声心动图评估的左室收缩功能的相关性。

本研究中病例组年龄、负荷状态下收缩压和舒张压、静息状态下心率均较对照组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），分析原因可能与患者年龄及腺苷为扩血管药物有关。高血压、高血脂、高血糖等心血管危险因素会导致冠状动脉血管内皮功能障碍，可进一步发展成CMD，故CMD患者有较高的心血管危险因素风险。

斑点追踪技术测得的GLS对心内膜下心肌缺血较敏感，其反映了左室心肌在纵向整体收缩功能的改变，可以早期评估亚临床左室收缩功能障碍［7］，即早期心肌受损可直接表现为左室纵向心肌收缩功能减低。本研究结果显示，两组静息状态下GLS比较差异无统计学意义，但病例组较对照组ΔGLS显著降低（P＜0.001）。提示ΔGLS能更早期识别CMD患者左室收缩功能的细微异常。分析其机制，本研究纳入患者多为疾病早期阶段，因心肌灌注不足所导致的细微改变并不能使左室收缩功能在静息状态下出现明显受损，但是药物负荷可以让这种细微变化得以表现［8］。与Cadeddu等［9］研究结果相一致，该研究发现与健康对照组比较，运动负荷超声心动图评估的ΔGLS在有心绞痛、无梗阻性冠状动脉粥样硬化性心脏病和负荷试验阳性的女性中均显著降低（均P＜0.05）。与本研究不同的是，其通过运动负荷前后测得ΔGLS，本研究通过腺苷负荷前后测得ΔGLS。腺苷负荷在心肌内纵层、中环层、外斜层的ΔGLS具有高准确率（54%～65%）和高特异性（80%～91%），可以进一步提高独立诊断价值［10］。

本研究相关性分析结果显示，CMD患者CFVR与静息状态下心率、负荷状态下GLS、ΔGLS均相关（r=-0.378、0.320、0.615，均P＜0.05），表明随着CMD严重程度的加深，充血状态下左室收缩功能及左室收缩储备更低。经多元线性回归分析调整年龄、负荷状态时收缩压和舒张压、静息状态下心率、负荷状态下GLS影响因素后，CFVR与ΔGLS仍独立相关（β=0.906，P＜0.05），表明当CMD女性患者早期心肌受损处于代偿时，斑点追踪技术联合腺苷负荷状态下TTDE有助于监测微循环储备功能改变，能够对此类患者进行早期评估并及时干预，对患者临床预后的改善至关重要。

综上所述，TTDE技术可以早期评价INOCA女性患者CMD，且CFVR与ΔGLS相关，CFVR越低，左室收缩储备功能越低，有助于临床及时干预并尽早制定治疗方案。