王少华，苍金荣，王 翠，崔晓利，康欢欢

（西安市胸科医院检验科，陕西 西安 710061）

马尔尼菲蓝状菌（Talaromyces marneffei）原名马尔尼菲青霉菌（Penicillium marneffei），属半知菌门、丝孢菌纲、丝孢目、丛梗孢科、青霉属，多合并感染于获得性免疫缺陷综合征患者等免疫力低下人群。西安市胸科医院近期收治1例疑似结核性腹膜炎合并梅毒和马尔尼菲蓝状菌病（penicilliosis marneffei，PSM）患者。现报道如下。

1 病例资料

患者，男，24岁，未婚，主诉“腹胀、腹痛、发热9 d”，起病较急，病程不长。于2019年12月19日入住西安市胸科医院重症科。追问病史，既往感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），免疫功能低下，曾在广州工作2年。该例患者9 d前无明显诱因出现腹胀、腹痛，以下腹部显著，呈阵发性，随体位改变症状未见明显缓解，大便干燥，排便困难，量少，次数增多，伴随发热，最高体温38 ℃。腹部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）示肠梗阻、肠积气。考虑结核性腹膜炎和肠结核可能。因其1个月前在当地医院被诊断为肺结核，故予以抗结核治疗至今。入院检查：体温36.5 ℃，脉搏105次/min分，呼吸23次/min，血压17.16/11.44 kPa（129/86 mmHg）。腹部平坦，腹肌紧张，下腹部明显压痛及反跳痛，肝脏、脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。

1.1 实验室检查

白细胞计数2.60×109/L，淋巴细胞计数0.29×109/L，中性粒细胞百分比77.2%，淋巴细胞百分比11.0%，红细胞计数4.27×1012/L，血红蛋白123 g/L，红细胞压积38.0%，红细胞沉降率38 mm/h。降钙素原3.22 μg/L，D-二聚体14.39 μg/mL，纤维蛋白原降解产物29.80 μg/mL。梅毒快速血浆反应素试验阳性，梅毒螺旋体特异性抗体的S/CO值为16.49，铁蛋白886.77 ng/mL。HIV初筛试验阳性，送陕西省疾病预防控制中心确证。总T淋巴细胞（CD3+）84个/μL（降低），T辅助淋巴细胞（CD3+CD4+）6个/μL（降低），T辅助淋巴细胞百分比4.06%（降低），T抑制淋巴细胞（CD3+CD8+）76个/μL（降低），T抑制淋巴细胞百分比55.5%（升高），CD4+/CD8+比值0.07（降低）。血培养确诊为马尔尼菲蓝状菌感染后，予以两性霉素B联合伏立康唑抗真菌治疗，密切监测肝肾功能及电解质，3 d后腹部症状缓解，1周后患者出院。

1.2 微生物学检查

1.2.1 细菌培养 患者入院当日送检血培养1套，培养94 h后需氧瓶报阳，抽取报阳血培养瓶中血液样本，涂片后行革兰染色镜检，镜下可见分枝状有隔菌丝（图1）；立即转种于沙保弱琼脂平板（郑州安图生物公司），分别于35 ℃和25 ℃培养，72 h后观察菌落和镜下形态。菌落形态：35 ℃培养72 h可见圆形、凸起、光滑、湿润、乳白色、中央有脑回样褶皱的酵母样菌落[图2（a）]；25 ℃培养72 h可见淡灰褐色微带红色的绒毛状菌落，中央气生菌丝呈白色绒毛状，向周围扩展，菌落产生水溶性红色色素，侵入菌落周围的培养基，使培养基呈酒红色[图2（b）]。镜下形态：35 ℃生长的酵母型菌落经涂片革兰染色镜检为红色或紫色菌丝，内有横隔[图2（c）]；25 ℃生长的菌落经乳酸酚棉兰染色后为青霉相，显微镜下可见染为淡蓝色的分隔菌丝，分生孢子梗光滑而无顶囊，帚状枝双轮生、散在、不太对称，有2～7个散开、不平行的梗基，分生孢子为圆形或椭圆形，光滑，可见孢间连体[图2（d）]。患者于12月23日晨送痰液样本行真菌培养，培养物接种于沙保弱琼脂平板，25 ℃培养7 d后长出白色绒毛状的分生孢子头，边缘有水溶性酒红色色素侵入培养基[图2（e）]，经乳酸酚棉兰染色后镜下形态见图2（f）。

图1 血培养需氧瓶报阳后涂片、革兰染色后镜下形态（×1 000）

图2 不同温度培养72 h和7 d后马尔尼菲蓝状菌在沙保弱琼脂平板上的菌落形态及镜下形态

1.2.2 质谱分析 将分离的菌株进行质谱分析，鉴定结果为马尔尼菲蓝状菌。

1.2.3 测序 将分离的菌株送北京擎科生物科技有限公司提取DNA，并对菌株rDNA转录间隔区（internal transcribed spacer，ITS）进行聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）扩增，扩增得到的ITS片段产物进行Sanger法双向测序，测序结果在NCBI网站（https：//blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi）上进行比对分析，鉴定种属。经比对，测序结果为马尔尼菲蓝状菌，符合度为99.0%。

2 讨论

马尔尼菲蓝状菌在自然界中以菌丝状态存在，在组织细胞中可形成圆形或者椭圆形细胞。其特征为青霉属中唯一与培养温度相关的双相性真菌。PSM是由马尔尼菲蓝状菌感染引起的一种较少见的深部感染真菌病。1956年，CAPPONI等[1]从越南中华竹鼠肝脏中首次发现该菌。1973年，由DISALVO等[2]首次报道人类自然感染所致PSM。

马尔尼菲蓝状菌的存在有严格的地域性，多流行于亚洲热带地区，特别是泰国、印度东北部和中国南部等[3]，我国北方较少见，多感染免疫功能低下人群，是生活或去过流行区域的HIV感染者的一种重要的机会性感染疾病。有研究结果显示，广东地区HIV感染患者的真菌感染性疾病中，以白念珠菌、马尔尼菲蓝状菌感染为主，云南、广西和长沙地区则以马尔尼菲蓝状菌感染为主[4]。本病例虽为北方城市居民，但曾在广州工作2年，具有在流行区域的生活史，考虑可能为马尔尼菲蓝状菌感染。建议临床医生在诊疗过程中遇到HIV感染等免疫功能低下并有疑似症状的患者时，应仔细询问其居住史、工作史、旅行史，以免漏诊或误诊。

PSM的发病与机体免疫功能密切相关，免疫功能正常者发病率极低，且病灶局限；但对免疫功能缺陷人群，尤其是HIV感染者，易形成播散性感染[5]。本例患者为HIV合并马尔尼菲蓝状菌感染，外周血三系细胞明显减少，同时其细胞免疫功能低下。分析原因，主要是因为HIV感染患者CD4+T细胞数明显减少或缺失，此时巨噬细胞无法活化杀菌，导致含菌的巨噬细胞大量增加，其中的真菌大量繁殖，这些含菌的巨噬细胞经淋巴和血液循环造成全身播散性感染[6]。

有研究发现，HIV感染者合并PSM的主要临床表现为发热（93%～97%）、全身乏力（91%）、皮损（28%～81%）、淋巴结病（33%～62%）、咳嗽（40%～49%）、贫血（78%～79%）和胸部X线检查异常（45%）[7]。因PSM临床表现复杂，且缺乏特异性，故易与其他疾病相混淆而延误治疗。本例患者以腹部CT和临床症状为依据入院，初步诊断为结核性腹膜炎，而在住院期间的实验室检查中，并未找到感染结核分枝杆菌的病原学依据，后因患者要求出院而未做肠镜等相关完善性检查，为不足之处。结核性腹膜炎与PSM都有发热、贫血、乏力、腹痛和红细胞沉降率升高等临床表现，临床医生在诊断时应予以鉴别，遇到此类患者应积极采集血液、骨髓、组织等临床样本进行病原学检查，提高病原学检出率，早期治疗是降低其死亡率的关键因素。

PSM确诊困难。目前，真菌培养是诊断马尔尼菲蓝状菌感染的金标准[8]。有研究发现，在不同类型样本的培养中，血液样本培养阳性率最高（61.7%），皮损分泌物样本培养阳性率次之（59.3%），骨髓样本培养阳性率为57.1%，痰液和灌洗液样本的培养阳性率均<30%[9]。马尔尼菲蓝状菌生长缓慢，易出现漏检。本例患者共送检3套（每套为1瓶需氧血培养和1瓶厌氧血培养）合计6瓶血培养，仪器设置报阳时间为6 d，在6 d内只有1瓶需氧瓶报阳，其余5瓶6 d均报阴。由于血液中菌量多少不一，加之马尔尼菲蓝状菌生长缓慢，建议延长培养时间到14 d[10]。本例患者的样本在延长培养时间之后转种沙保弱琼脂平板，每天观察菌落生长情况，48 h后发现其中1瓶转种于沙保弱琼脂平板后有目标菌落生长。因此，在培养高度怀疑有生长较慢微生物感染的样本时，应适当延长血培养的时间，可以防止漏检。另外，本例患者共送检3套血培养，最终有2瓶需氧瓶报阳，提示按照规范采集多套血培养可提高检出率[10]。