王疆 甘文科 刘杨 叶涛 雷容 马敏 王迎捷

牙髓坏死是各类牙外伤后最常见的并发症，在脱位性牙外伤中，超过80%的患牙会发生牙髓坏死［1］，而导致牙齿变色。牙髓坏死导致的牙齿变色影响牙齿的美观，对患者的身心健康造成不良影响。髓腔内漂白术能在不损伤健康牙体组织的前提下有效改善患牙色泽，对于单颗或局部牙列牙体缺损较小或牙冠完整的牙外伤患者是一种微创、经济、有效的治疗方法［2－3］，有研究报道，对因龋坏等原因导致的牙齿变色，髓腔内漂白治疗的即刻有效率能达到100%，成功率能达到90%以上［4］，16年回访的成功率仍可达到69.9%［5］。漂白治疗后牙齿再次着色是影响漂白效果的主要原因。目前，关于因牙外伤导致牙齿变色的患牙在行髓腔内漂白治疗后，其治疗效果的临床稳定性以及影响效果稳定性的多因素分析仍未见报道。本研究拟对行髓腔内漂白术的外伤患牙进行为期2年的临床观察，分析影响漂白治疗效果的因素，评估髓腔内漂白治疗的效果及稳定性，对因牙外伤导致牙齿变色患牙的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年6月～2017年12月在第四军医大学口腔医院急诊与综合临床科就诊的完成髓腔内漂白治疗的牙外伤患者40例，其中女性29人，男性11人。49颗患牙，其中上颌中切牙40颗，上颌侧切牙6颗，下颌中切牙3颗。年龄，8～54岁，平均年龄（28.4±10.4）岁。

纳入标准：（1）有明确牙外伤病史的变色患牙；（2）牙冠完整，无龋齿，无充填物或修复体；（3）影像学检查排除根折；（4）治疗完成后，患牙色泽达到与邻牙一致或较邻牙稍白。

排除标准：（1）患牙有龋齿，大面积牙体组织缺损，有充填物或修复体；（2）患者有全身系统性疾病，无法配合完成治疗；（3）备孕，怀孕或哺乳期女性；（4）无法保证治疗及复诊时间。

所有患者均按照规范化的髓腔内漂白流程完成治疗［6］。回访终止时间为2019年12月。

1.2 治疗方法

所有病例术前均已完成规范化根管治疗术。（1）隔离患牙；（2）髓腔清理；去净暂封，去除牙胶至根管口以下3 mm。超声工作尖彻底清理髓腔；（3）玻璃离子建立2 mm厚屏障封闭根管口；（4）髓腔内注入漂白剂；（5）玻璃离子封闭窝洞。

漂白治疗结束1周后，纳米树脂行充填术。所有患者均自愿接受治疗，签署知情同意书。

1.3 材料与仪器

髓腔内漂白剂选用皓齿髓腔内漂白剂（Ultradent-Products，Inc.公司，美国），有效组分为35%过氧化氢；术前及术后随访患牙比色使用Crystaleye分光光度比色仪（Olympus Inc，日本）比色。

1.4 资料收集

使用第四军医大学口腔医院电子病历系统记录、收集研究对象可能与漂白治疗效果相关的信息。

1.4.1 患者基本信息 性别，年龄

1.4.2 初诊治疗信息 牙位，外伤时间，外伤类型，牙齿变色时间，X线片，漂白治疗时间，术前比色信息，是否上橡皮障，是否使用显微镜，髓腔是否酸蚀，漂白治疗次数，冠部充填情况，漂白完成后比色信息。

1.4.3 随访复查信息 复诊时间，主诉症状，牙齿变色时间，比色信息，影像学检查结果。

1.5 效果评价

使用比色仪对患牙及正常邻牙进行比色，比色前参照仪器说明对比色仪进行色彩校准。选择Vitaclassical16色比色模式，参照表1的色阶划分为患牙的色阶评分，比较患牙与正常邻牙间的色阶值差。

表1 Vita比色板色阶划分Tab 1 Vita shade guide rearranged in lightness

根据比色结果对髓腔内漂白效果进行评价，结果划分如下：

C，完全漂白：患牙颜色与邻牙完全一致或稍白；I，不完全漂白：患牙颜色未达到邻牙或对侧正常同名牙水平，色阶值相差≤2；F，失败漂白：患牙颜色较暗，且与邻牙或对侧正常同名牙色阶值差＞2。C、I均定义为成功，F定义为失败，为终点事件（定义为0）。终点事件发生的时间为终点时间。至数据收集截止时间，成功患者定义为删失（定义为1），其终点时间为最后一次复诊时间。

1.6 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，筛选可能与漂白效果相关的因素，剔除无统计学意义的因素。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，使用Cox比例风险回归模型对患者性别，变色时间，初诊年龄，初始颜色，髓腔是否酸蚀等因素进行分析，寻找影响髓腔内漂白治疗预后的因素。检验水准为双侧α＝0.05。

2 结 果

2.1 临床效果

49颗患牙完成了漂白治疗并进入随访，平均漂白治疗次数（1.57±0.31）次。2年的回访期内3例患者失访，2例患者出现了牙根吸收，1例患者因再次外伤拔除患牙，共43颗患牙完成了回访。43颗患牙中，30颗患牙在两年的观察期内，患牙颜色保持稳定，判定为成功病例，成功病例：女性患者，31岁，外伤牙齿变色14个月（图1）。8例牙齿色泽变化后与正常邻牙色阶值相差＞2，被判定为失败（F），失败病例：男性患者，11岁，外伤牙齿变色3个月（图2）。5例色泽与邻牙色阶值相差≤2，被判定为不完全漂白。

图1 典型病例（成功病例）Fig 1 Typical case（Complete bleaching case）

图2 典型病例（失败病例）Fig 2 Typical case（Failed case）

2.2 影响因素分析结果

Kaplan-Meier法绘制生存曲线（图3），术后6个月成功率为98.1%，术后12个月成功率为94.4%，术后18个月成功率为87.9%，术后24个月成功率为80.7%。

图3 总体生存曲线Fig 3 Survival curve of all the teeth

以患者性别、就诊时年龄、牙齿初始颜色、髓腔是否酸蚀、是否使用显微镜、外伤时间和漂白次数为协变量，采用 Wald检验（向前：Wald），以0.05为显著性水平，选入或剔除变量。最终患者就诊时年龄及性别因素进入模型。Cox比例风险回归模型分析结果显示，患者年龄越小，漂白治疗后失败的风险越高（OR＝0.865，P＝0.001）。男性患者失败风险高于女性患者，但两者差异无统计学意义（OR＝2.892，P＝0.052）（表 2）。此外，治疗前患牙色阶评分越高，牙齿变色时间越短，2年后，漂白治疗失败的可能性越高，但差异无统计学意义。漂白治疗时是否酸蚀髓腔，是否使用显微镜，漂白次数对漂白治疗效果的稳定性无明显影响。

表2 Cox比例风险回归分析结果Tab 2 The results of Cox proportional risk regression analysis

3 讨 论

近年来，随着保存、微创理念的发展，牙科髓腔内漂白在治疗牙齿变色方面因其效果好、有效率高，几乎不损伤牙体组织的优点，越来越受到关注［7］。

牙外伤是导致前牙牙髓坏死、牙齿变色的重要原因。71%～92%的牙外伤发生在19岁以下［8－10］。该群体对美观要求高，且不宜采用有创方式治疗，髓腔内漂白治疗是这类患者的最佳选择。

但髓腔内漂白术有效果不可预测和疗效维持不稳定的缺点［2，11］。因此，本研究对行髓腔内漂白治疗的外伤性变色牙进行了2年随访，并利用Cox比例风险回归模型对可能影响髓腔内漂白效果稳定性的多个因素进行统计学分析。结果显示，随着时间的延续，漂白效果逐渐下降，术后2年成功率为80.7%，低于张英等［12］及 Hulsmann等［13］的研究。

本研究结果显示，患者接受治疗时的年龄与漂白效果的稳定性具有显著相关性。行漂白治疗时患者年龄越小，漂白治疗失败的机率越高。本研究中，未失访的失败患者平均年龄为16.25岁，远低于整体样本的平均年龄。最早失败的1例患者（8岁），在漂白治疗完成后6个月患牙颜色就发生了明显的改变。而30岁以上的16位患者，除了因失访及牙根吸收导致随访中止外，其髓腔内漂白治疗效果在2年的观察期内均保持稳定。这可能与牙本质小管的增龄性变化有关。年轻患者的牙本质小管较粗，牙髓坏死后，无法形成继发性牙本质，牙本质小管的增龄性变化终止，粗大的牙本质小管也使牙齿，尤其是靠近牙颈部的位置更容易再次着色。性别因素经过筛选进入了模型，显示男性漂白治疗后失败的风险高于女性，但两者差异无统计学意义。

色阶等级由浅到深，色阶评分越高，意味着患牙在治疗前颜色越暗，同样也意味着牙体组织中导致牙齿变色的物质聚集越多。本研究显示出患牙漂白治疗前色阶评分越高、漂白治疗完成后失败可能性增加的趋势。原因在于漂白治疗是通过氧化反应将有色大分子物质分解成无色的小分子物质，治疗结束后，这些物质同样可以通过缓慢的还原反应再次形成有色物质，变色物质越多越不易清除，导致漂白治疗失败。

牙外伤患者大多为青少年，我们将牙外伤后进行漂白治疗的时间比较，显示漂白时间越早，漂白治疗后失败的机率似有增加，但是并没有显示统计学意义。结果提示我们，早期进行漂白治疗，其效果可能不稳定。而完成2年随访的失败患者中，牙齿变色时间在6个月之内的5个患者，平均年龄仅为12.8岁，与统计分析中患者年纪越小，2年内漂白治疗失败可能性越高的结果吻合。

关于漂白治疗时，酸蚀髓腔是否能提高漂白治疗的效果，目前仍有争议。有研究认为，酸蚀髓腔能够去除髓腔内的玷污层及污染物，增加漂白剂的渗透性，有利于漂白效果的提升。但也有研究认为，酸蚀髓腔并不能提高漂白的效果，而且，开放的牙本质小管，会增加漂白剂渗漏的可能性，进而增加牙颈部吸收的风险［13］。本研究的结果显示，酸蚀或不酸蚀髓腔，对髓腔内漂白治疗的效果稳定性无明显作用。

综上，对于因牙外伤导致的牙齿变色行髓腔内漂白治疗后，其效果的稳定性与患者治疗时的年龄显著相关，年龄越小的患者，漂白治疗的稳定性越差。治疗前牙齿颜色越暗，漂白治疗的稳定性越差；结果还提示，在临床上，对于外伤导致牙齿变色的年轻患者（30岁以下），在规范化牙外伤序列治疗完成后，至少需观察6～12个月后行髓腔内漂白治疗，有利于漂白效果的长期稳定。本研究样本量较少，随访时间较短，因此，需要通过更大样本量，更长随访时间的的临床研究，从而为外伤性牙齿变色的髓腔内漂白治疗提供更好的临床依据。