王疆 周炜 王迎捷 张孝霞 刘艳丽

随着社会的发展进步，生活水平的提高，牙齿的健康美观越来越受到人们的重视。相对于因各种原因造成的牙列整体颜色不佳，由于龋坏，牙外伤等原因造成的单颗牙或局部牙列牙齿变色，因患牙与健康邻牙间存在显著的色差，会对患者牙齿的美观性造成更大的影响。传统的贴面，全冠修复的方式虽然能有效改善牙齿颜色，但需磨除健康牙体组织，与目前微创、保存的治疗理念相悖。针对死髓牙的髓腔内漂白术，利用牙髓治疗时的开髓孔和髓腔放置漂白剂，对患牙牙体组织几乎不造成额外的损伤，是一种针对单科患牙内源性染色简单、微创、高效的治疗方法[1-4]。本研究拟使用视觉比色和分光光度比色仪比色的方法，评估髓腔内漂白技术对因龋坏及牙外伤造成的牙齿变色患牙的漂白效果，为变色死髓牙的美白治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2017 年1 月～2019 年6 月在第四军医大学口腔医院急诊与综合临床科就诊的行髓腔内漂白治疗的患者92 例，共115 颗患牙，年龄8～56 岁，男性22 例，女性70 例。其中因外伤导致牙髓坏死共61 例，75 颗患牙，因龋坏导致牙髓坏死共31 例，40 颗患牙。牙位见表1。

表1 115 颗患牙牙位分布情况

纳入及排除标准参考Pedrollo等[5]的研究。纳入标准：①牙髓坏死的变色患牙；②牙冠基本完整，有小面积缺损或小充填物；③患牙已行完善的根管治疗，无根折，牙根吸收；④根尖周无低密度影，或经过根管治疗后，根尖周阴影面积已缩小。排除标准：①牙冠大面积缺损，或有大面积充填物的患牙；②有全身系统性疾病，无法配合完成治疗的患者；③备孕，怀孕或哺乳期女性；④无法保证治疗及复诊时间患者。

所有患者均自愿接受治疗，签署知情同意书。

1.2 材料与仪器

髓腔内漂白剂选用皓齿髓腔内漂白剂(Ultradent Products公司，美国)，有效成分为35%过氧化氢；使用Vita16色比色板(Vita，德国)，Crystaleye分光光度比色仪(Olympus公司，日本)进行比色。

1.3 治疗方法

髓腔内漂白治疗过程：漂白治疗：所有病例术前均已完成规范化根管治疗术。漂白治疗由同一名医师完成。①橡皮障隔离患牙；②清理髓腔；去净暂封，P钻去除牙胶至根管口以下3 mm。超声清理髓腔，去净髓腔内残留的牙胶，糊剂，牙髓组织；③玻璃离子建立2 mm厚屏障封闭根管口；④髓腔内注入漂白剂；⑤玻璃离子封闭窝洞。

漂白治疗结束后1 周，使用3MZ350纳米树脂(3M,美国)充填窝洞。充填完成后进行比色评估。

1.4 效果评价

1.4.1 视觉比色 使用16 色Vita比色板，在相同的诊室，同时间段自然光下进行比色。比色由3位医师分别进行，取两位或两位以上医生共同认可的色泽作为比色结果。视觉比色 Vita比色板色阶划分见表2。

表2 Vita比色板按明度排列的色阶划分

治疗前后患牙色阶变化5 个或5 个以上为显效，3～4 个为有效，2 个及2 个以下为无效。

有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[6]。

此外，对髓腔内漂白治疗的成功率进行评估。治疗结束后，患牙颜色与邻牙完全一致或稍白于邻牙，为完全漂白；患牙颜色未达到邻牙水平，Vita比色板比色，色阶相差2 个或2 个以内，为不完全漂白；色阶相差2 个以上，为漂白失败。

成功率=(完全漂白+不完全漂白)例数/总例数×100%[7]。

1.4.2 比色仪比色 使用Crystaleye分光光度比色仪进行比色，比色前按照仪器说明对比色仪进行色彩校准。记录患牙唇面中部区域色彩指数L*、a*、b*值。用色差公式计算漂白治疗前后的色差值。

ΔE=[(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2]1/2

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件，Cohen's kappa系数分析检验视觉比色及比色仪比色结果的一致性，Mann-Whitney法对组间进行两两比较，检验水准α=0.05。

2 结 果

视觉比色及比色仪比色结果Cohen's kappa系数分析显示，2 种比色方法结果Kappa值为0.975，具有强一致性。

2.1 髓腔内漂白术有效性

对于因外伤变色和因龋坏变色的患牙，视觉比色及比色仪比色有效性结果如表3。视觉比色及比色仪比色的显效率及有效率无显著性差异。对于牙外伤造成的牙齿变色，视觉比色及比色仪比色结果显示，有效率分别为94.7%和96%，平均色阶变化分别为8.65±3.41及8.68±3.39。对于龋坏造成的牙齿变色，视觉及比色仪比色结果一致，有效率均为97.5%，平均变化5.37±2.06色阶。2 组间有效率Mann-Whitney检验无显著差异(P>0.05)。典型病例见图1。

表3 2 种比色方法评估髓腔内漂白术有效率的结果

图1 典型病例

2.2 髓腔内漂白术的成功率

视觉比色及比色仪比色成功率结果如表4。与颜色正常的邻牙比较，外伤患牙的漂白成功率达到88%，而龋坏患牙的成功率分别达到90%，92.5%。2 种评估方法总漂白成功率均超过88%。2 组间成功率Mann-Whitney检验无显著差异(P>0.05)。

表4 2 种比色方法漂白成功率结果

2.3 色差分析结果

Crystaleye分光光度比色仪比色结果显示，髓腔内漂白术前术后，外伤患牙及龋坏患牙唇面中部ΔE平均值分别为16.64±4.17，9.67±3.22(表3)。

3 讨 论

因牙髓坏死导致的牙齿变色属于牙齿萌出后的内源性染色。在龋坏导致牙髓坏死，牙齿变色的病例中，变色患牙既有细菌感染，牙体组织破坏直接导致的局部牙体组织变色，也存在牙髓坏死后，崩解破坏的牙髓组织释放出有色的副产物，渗透进入牙本质小管，导致的牙体组织整体变色[1]。而在因牙外伤导致的牙髓坏死，牙齿变色的病例中，由于牙髓血管的损伤，血液渗入牙本质小管，红细胞破碎后释放出的铁离子，与细菌产生的硫酸氢根离子反应形成深色的硫酸铁，导致牙齿变色。此外，在经过牙髓治疗后，髓腔内未清理干净的牙髓组织，药物，牙胶，根充糊剂也会导致牙齿变色[2,8]。

本研究中，同时采用了视觉比色和比色仪比色的方法评估漂白效果，有效避免了单纯视觉比色中人眼和环境造成的误差，提高了比色的准确性[9]。本研究中，统计学分析结果显示，2 种比色方法结果具有强一致性。龋坏组及外伤组患牙行内漂白治疗后的有效性无显著差异。除外伤组视觉评估有效率为94.7%外，其余均在95%以上。但在色阶变化方面，外伤患牙平均色阶变化达到8.65±3.41及8.68±3.39，而龋坏患牙色阶变化为5.37±2.06，这并不能说明髓腔内漂白治疗对外伤患牙效果更好，由于外伤患牙常合并有牙髓出血，细菌感染等多种因素，患牙初始颜色常较龋坏患牙更深，因此漂白治疗后色阶提升也更多。但内漂白治疗对龋齿和牙外伤造成牙齿变色患牙的漂白有效率无显著差异。Crystaleye分光光度比色仪比色结果也证实了这一点，髓腔内漂白术前术后，外伤患牙及龋坏患牙唇面中部ΔE值分别为16.64±4.17，9.67±3.22。已远远超过人眼能分辨的色差值(1-2.3)[10]，进一步说明了治疗的有效性。

对于单颗或局部牙列变色的患牙，漂白治疗的有效性并不代表治疗的成功率。一些初始颜色较深的患牙，经过漂白治疗，虽然色阶改变在5 个或5 个以上，但如果其颜色与正常邻牙间仍有明显差距(2 个以上色阶)，那这个治疗虽然被评估为有效治疗，但仍是一个失败治疗。因此，本研究比较了漂白治疗完成后，患牙与健康邻牙或对侧同名健康牙间的颜色差异，来评估内漂白治疗的成功率。在本研究中，使用视觉比色和比色仪比色，牙外伤组中完全漂白病例的比例分别为71%和72%，龋坏组则均为72.5%。而成功率均在88%以上。

外伤组中评估为漂白失败的9个病例，均为陈旧性外伤患者，最短的外伤时间为5年，其余均在10 年以上。而外伤时间在1 年内的患者均达到了完全漂白的效果。提示髓腔内漂白治疗的效果与外伤时间存在相关性[11]。外伤时间越久，牙髓坏死产生的副产物，以及红细胞崩解后产生的硫酸铁进入牙本质小管的深度越深，漂白治疗的效果越差。也提示在牙外伤患者的临床治疗中，需要将内漂白治疗列入规范性牙外伤序列治疗的计划中。即便是漂白治疗最终未获得满意的效果，但牙齿色泽的改善，也可以减少修复治疗时需要磨除的牙齿厚度，改善牙颈部颜色，最大程度地保存牙体组织。

综上所述，髓腔内漂白治疗是一种微创，低成本，低风险，疗效显著的治疗方法。对因牙外伤及龋坏导致的牙齿变色均有显著效果。而外伤后牙齿变色时间与漂白效果有密切关系，变色时间越久，漂白效果越差。对于髓腔内漂白治疗的远期效果及稳定性，仍需要进一步的观察及评估。