王鹏程 辛德勇 赵雍 胡锦刊 余日月

牙周炎是口腔科常见疾病，牙周基础治疗几乎是所有牙周炎患者都需进行的常规治疗，但牙周探诊与龈下刮治根面平整给患者造成的疼痛不适、术中敏感等问题影响患者的就医体验与医从性，从而影响牙周基础治疗效果［1－2］。随着中国社会老龄化进程的加快，高血压患病率持续攀升，因高血压服用钙离子通道阻滞剂引起药物性牙龈增生而就诊口腔科的患者日益增多，这些患者牙龈软组织炎症往往较重，大面积的牙周探诊及牙周基础治疗引发的疼痛可能引起血压波动从而影响全身健康。笑气 （N2O）吸入技术是一种无创镇静镇痛技术，吸入体内的笑气直接作用于神经系统，可以有效控制疼痛，也可以防止牙科恐惧症对患者心理因素的影响，降低老年人因血压波动引发的不良心血管事件的风险［3］，在牙科治疗中使用50%N2O与氧气预混物进行有意识镇静镇痛有效率约为90%［4］。Er∶YAG激光在辅助牙周基础治疗中也有着重要的作用：Er∶YAG激光辅助SRP治疗3个月后，与传统SRP治疗相比激光辅助组的临床附着丧失和牙周探诊深度变化值显著增加［5］；另外，激光辅助SRP治疗时患者的治疗疼痛比单纯SRP更轻［6］，并且可以通过使牙本质小管封闭或变窄以减少术中及术后敏感［7］。

对于高血压患者的牙周治疗，疼痛的控制不仅直接影响血压的稳定，还影响患者就医体验及医从性，进而对基础治疗的效果与下一步治疗计划的制定产生重要影响。因此，对于高血压患者，临床医生应当最大化的降低治疗时的疼痛。N2O吸入不仅可以有效降低患者就诊时不良情绪、减轻疼痛；Er∶YAG激光辅助SRP治疗也能进一步提高治疗的舒适化程度与临床效果。而N2O吸入联合Er∶YAG激光辅助SRP治疗与其各自单独治疗和传统局麻下SRP相比是否具有优势，目前尚未发现此方面的报道。本研究拟比较在高血压患者中：N2O吸入联合Er∶YAG激光辅助SRP治疗与传统局麻下SRP、N2O吸入下SRP、局麻下合Er∶YAG激光辅助SRP治疗的临床效果、疼痛评分及血压状况差异，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从首都医科大学附属北京世纪坛医院口腔科2019年9月～2020年8月就诊患者中纳入因药物性牙龈增生就诊患者30名。本研究已通过首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会批准，在试验开始前，所有纳入者均知情同意并签署临床知情同意书。

纳入标准：（1）患者被诊断为高血压，诊断标准参照《中国高血压防治指南 2018年修订版》［8］；（2）长期服用钙离子通道阻滞剂；（3）全口大部牙龈出现增生。排除标准：（1）除高血压外，有其他全身系统性疾病患者；（2）近3个月有牙周治疗史，或接受抗菌治疗的患者；（3）有吸烟史；（4）孕妇；（5）意识不清晰，不能配合治疗者。

本项试验中，有1例受试者因在治疗过程中服用抗生素被排除，另有1例受试者失访。试验结束时有效选取28例药物性牙龈增生患者，其中男性15例、女性13例，年龄46～67岁，平均57岁。

1.2 方法

本试验为随机对照研究，采用四象限自身对照设计方案。患者在龈上洁治后2周作为基线，接受四种不同方式的牙周基础治疗：（1）局部浸润麻醉下（必兰，法国）使用超声龈下刮治器（EMS，瑞士）及手动Gracy刮治器（Hu-Friedy，美国）进行手工龈下刮治根面平整（局麻＋SRP）；（2）50%N2O＋50%氧气吸入麻醉下（Matrx Digital MDM，美国）SRP（N2O＋SRP）；（3）局麻下，牙周袋内 Er∶YAG激光（Fotona，斯洛文尼亚）清创 ＋手工 SRP（局麻 ＋激光 ＋SRP）；（4）50%N2O＋50%氧气吸入下，牙周袋内Er∶YAG激光清创＋手工SRP（N2O＋激光＋SRP）。每种治疗方式随机分配至患者4个象限，每个象限治疗间隔1 d，治疗全程使用心电监护仪记录实时血压状况，每次治疗后记录VAS评分。在基线、治疗后4周、3个月记录牙周临床指标。所有治疗均由同一名医师完成，术前术后进行口腔卫生宣教。试验采用盲法：分组与分析人员、检查与治疗人员相分离，分组人员及分析人员未参与本项试验的治疗与临床检查。

1.3 临床指标

各组在基线及治疗后4周、3个月检查并记录：探诊深度（probingdepth，PD）、牙龈指数（gingival index，GI）、附着丧失（attachmentloss，AL）、出血指数（bleedingindex，BI）。牙周检查由同一名牙周专科医师实施，检查者行自身一致性检验，相关系数0.95。

每象限牙周治疗后对治疗过程中的疼痛程度进行评价。舒适度评分（visualanalog，scale，VAS）评价等级分为：0分，蒂莲无痛；3分以下，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。血压记录：治疗前平躺于牙椅5 min后记录血压状况（静息时）、麻醉过程中（麻醉时）及治疗中（治疗时）各记录3次血压状况，取平均值。

1.4 统计学分析

用SPSS 22.0软件对结果数据进行统计分析。牙周临床指标、疼痛评分及血压比较采用t检验。检验水准为双侧α＝0.05。

2 结 果

2.1 牙周临床指标

治疗后4周、3个月，4组内牙周探诊深度、牙龈指数、出血指数、附着丧失相较基线均显著降低（P＜0.05）。治疗后4周、治疗后3个月：局麻 ＋激光 ＋SRP组、N2O＋激光＋SRP组牙周探诊深度、牙龈指数、出血指数相较于基线的变化值显著高于局麻＋SRP组（P＜0.05）（表 1～4）。

表1 治疗前后牙周探诊深度比较（mm，±s）Tab 1 Comparison of probing depth before and after treatment（mm，±s）

注：①与基线比较，P＜0.05；②与局麻＋SRP或N2 O＋SRP组比较，P＜0.05，表2～4同

个月变化值局麻 ＋SRP 1 176 6.06±1.37 4.30±0.82① 4.42±0.88①组 别 n 基线 治疗后4周 治疗后3月 4周变化值 3 2.10±1.85 1.99±1.87 1.76±1.60 1.64±1.68 N2 O＋SRP 1 146 6.16±1.30 4.34±0.90① 4.39±0.87① 1.82±1.54 1.77±1.53局麻 ＋激光 ＋SRP 1 236 6.13±1.20 4.11±1.12①② 4.19±1.09①② 2.02±1.71 1.93±1.66 N2 O＋激光 ＋SRP 1 200 5.90±1.40 3.80±1.14①② 3.91±1.19①②

表2 治疗前后牙龈指数比较（±s）Tab 2 Comparison of gingival index before and after treatment（±s）

表2 治疗前后牙龈指数比较（±s）Tab 2 Comparison of gingival index before and after treatment（±s）

个月变化值局麻 ＋SRP 196 2.42±0.65 1.83±0.64① 1.93±0.73①组 别 n 基线 治疗后4周 治疗后3月 4周变化值 3 0.60±0.87 0.49±0.96 N2O＋SRP 191 2.34±0.74 1.82±0.76① 1.89±0.78① 0.51±0.91 0.45±0.97局麻 ＋激光 ＋SRP 206 2.40±0.68 1.61±0.95①② 1.68±1.01①② 0.79±0.92 0.72±0.99 N2O＋激光 ＋SRP 200 2.38±0.67 1.57±0.64①② 1.61±0.74①②0.81±0.77 0.77±0.84

表3 治疗前后出血指数比较（±s）Tab 3 Comparison of bleeding index before and after treatment（±s）

表3 治疗前后出血指数比较（±s）Tab 3 Comparison of bleeding index before and after treatment（±s）

个月变化值局麻 ＋SRP 196 3.01±0.78 1.69±0.94① 1.78±1.01①组 别 n 基线 治疗后4周 治疗后3月 4周变化值 3 1.31±0.99 1.23±1.04 N2O＋SRP 191 2.86±0.83 1.62±0.76① 1.56±0.75① 1.24±0.67 1.29±0.87局麻 ＋激光 ＋SRP 206 2.97±0.70 1.23±0.70①② 1.34±0.82①② 1.74±0.89 1.62±1.02 N2O＋激光 ＋SRP 200 2.80±0.72 1.19±0.66①② 1.31±0.70①②1.61±0.98 1.49±1.03

表4 治疗前后附着丧失比较（mm，±s）Tab 4 Comparison of attachment loss before and after treatment（mm，±s）

表4 治疗前后附着丧失比较（mm，±s）Tab 4 Comparison of attachment loss before and after treatment（mm，±s）

个月变化值局麻 ＋SRP 196 4.56±1.17 4.17±1.19① 4.14±1.23①组别 n 基线 治疗后4周 治疗后3月 4周变化值 3 0.39±0.96 0.41±0.98 N2O＋SRP 191 4.45±1.30 4.12±1.27① 4.09±1.38① 0.34±0.88 0.36±10.3局麻 ＋激光 ＋SRP 206 4.17±1.44 3.85±1.44①② 3.75±1.45①② 0.32±0.67 0.43±0.78 N2 O＋激光 ＋SRP 200 4.31±1.23 3.95±1.41①② 3.91±1.48①②0.36±0.71 0.40±0.76

2.2 VAS疼痛评分

表5显示，N2O吸入麻醉下两种治疗的VAS疼痛评分均低于局麻下的两种治疗，即：N2O＋SRP组与N2O＋激光＋SRP组VAS评分均显著低于局麻＋SRP组与局麻＋激光＋SRP组（P＜0.05）。在N2O吸入麻醉下，激光联合SRP治疗VAS评分均显著低于单独SRP，即：N2O＋激光 ＋SRP组 VAS评分均显著低于N2O＋SRP组（P＜0.05）。

表5 治疗中VAS评分比较（±s）Tab 5 Comparison of VAS during treatment（±s）

表5 治疗中VAS评分比较（±s）Tab 5 Comparison of VAS during treatment（±s）

注：①与局麻＋SRP或局麻＋激光＋SRP组比较，P＜0.05

＋SRP VAS评分 28 1.93±0.72 1.68±0.77 1.17±0.48① 0.89±0.57组 别 n 局麻＋SRP 局麻＋激光＋SRP N2 O＋SRP N2 O＋激光①

2.3 牙周治疗中的血压状况

分别在治疗前平躺于牙椅5 min后（静息时）、麻醉过程中（麻醉时）及SRP治疗中（治疗时）记录血压状况。

结果显示（表6）：4组在静息时收缩压/舒张压无统计学差异（P＞0.05）。麻醉时，两组使用局麻的组收缩压/舒张压均大于使用N2O吸入麻醉两组（P＜0.05）。

表6 4种治疗时患者血压状况比较（mmHg，±s）Tab 6 Comparison of blood pressure among the patients with 4 different treatments（mmHg，±s）

表6 4种治疗时患者血压状况比较（mmHg，±s）Tab 6 Comparison of blood pressure among the patients with 4 different treatments（mmHg，±s）

注：①分别与局麻＋SRP或局麻＋激光＋SRP组比较，P＜0.05

组 别 静息时 麻醉时 治疗时局麻 ＋SRP SBP 147.36±14.96 159.07±13.31 146.54±14.43 DBP 100.32±12.31 109.07±13.67 96.50±18.96局麻 ＋激光 ＋SRP SBP 145.93±13.37 157.43±10.32 132.93±27.89 DBP 93.92±13.45 104.36±12.16 90.36±12.43 N2O＋SRP SBP 149.32±12.66 137.11±17.66① 135.61±17.97 DBP 96.32±8.37 85.89±7.64① 83.29±8.15 N2O＋激光 ＋SRP SBP 146.54±15.21 141.25±16.76① 133.14±15.24 DBP 94.50±10.49 81.29±8.22①79.64± 8.75

局麻＋SRP组与局麻＋激光＋SRP组收缩压/舒张压在“麻醉时”高于“静息时”，“治疗时”低于“麻醉时”有统计学差异（P＜0.05）。

N2O＋SRP组与N2O＋激光＋SRP组收缩压/舒张压在“麻醉时”低于“静息时”，有统计学差异（P＜0.05）；“麻醉时”与“治疗时”无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨 论

牙周基础治疗是牙周治疗中最为常见的治疗，但传统治疗往往令患者“望而生畏”，更有许多患者将其视为一种“不良经历”，因为术中疼痛和术后敏感不适让患者不愿意再次接受牙周基础治疗，从而影响治疗效果。因此，舒适化牙周基础治疗的概念越来越被受到重视，N2O、激光、计算机控制的口腔局部麻醉系统（STA）、喷砂等治疗应用于临床，对于减轻治疗过程中产生疼痛、缓解患者不良情绪与牙科畏惧方面起到了重要作用［9］。

随着我国进入老龄化社会，高血压患病率持续攀升，全国第六次高血压流调结果显示患病率高达27.9%，60岁以上人群患病率达 41.6%［8］。牙周炎与心血管疾病独立相关，长期存在的全身性炎症负担会影响心血管病的发展及转归；所有的心血管病患者，均应转诊接受牙周检查，并视为心血管病管理的一部分［10－11］。牙周治疗过程中的疼痛可能会造成高血压患者情绪紧张、中枢神经兴奋，使血压进一步升高引发不良后果［12］。所以，对于高血压患者让其在舒适的状态下接受治疗显得尤为重要。N2O经呼吸道吸入可以抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导，同时改变离子通道的通透性而产生镇静镇痛作用，吸入后无储积作用、不与血红蛋白结合、不影响呼吸循环功能，在儿童口腔与口腔外科治疗领域得到了广泛普及与应用［13］。本研究为自身四象限随机对照试验，不同象限间均衡性检验没有统计学差异，使用局麻的2组收缩压/舒张压在“麻醉时”高于“静息时”，“麻醉时”局麻两组血压均高于使用N2O吸入麻醉两组。传统局麻为有创麻醉，患者的疼痛与应激可能会引起中枢神经兴奋，促使神经末梢释放肾上腺素和去甲肾上腺素，造成心输出量增加，血管收缩，使血压进一步升高。N2O吸入组收缩压/舒张压在“麻醉时”低于“静息时”；而 “麻醉时”与“治疗时”：无统计学差异，说明患者在N2O吸入之后血压较吸入前有显著降低，即便是治疗开始后在保持吸入N2O状态下的血压相较麻醉中也无显著变化，说明N2O吸入对于牙周基础治疗中血压的稳定起到了关键作用。邵云等［14］研究发现：N2O吸入镇静辅助局麻拔牙能够维持老年高血压患者的血流动力学平稳，安全有效。张国良等［12］发现N2O吸入用于高血压患者拔牙术具有良好的稳定血压效果，不会引起血压骤升的危险。还有研究［15］表明健康人在吸入50%N2O情况下使用经颅多普勒超声检查脑血流压力发现N2O对脑血管有舒张的作用，并影响大脑循环的有效下游压力，降低血压。在本研究中，术后VAS评分结果显示：使用N2O吸入两组VAS评分均低于局麻两组。这可能与以下因素相关：一方面，N2O吸入直接作用于神经系统，镇痛作用强、麻醉作用弱，起效快、复苏快［16］；另一方面，必兰局麻为有创麻醉，患者麻醉过程中的疼痛会引起应激与不适，尤其是对于龈下超声器械引起前牙区酸痛的控制，局部浸润麻醉较N2O吸入麻醉显得不足。而在4组治疗中N2O吸入联合Er∶YAG激光辅助基础治疗组VAS评分最低，患者最为舒适。激光不仅可以通过改变神经元和神经细胞的通透性或干扰钠泵机制达到镇痛的效果［17］，还能封闭毛细血管、淋巴管、减少治疗部位的肿胀、减轻术后的不适感［18］。并且在经过了Er∶YAG激光在牙周袋内清创后，术者实施根面平整所需力量大大减轻，只需使用原先1/2～2/3的力量即可获得光滑、坚硬的根面，这也相应提高了患者在治疗中的舒适度。

激光可以通过加热细胞内液，对牙周致病菌有直接的破坏作用，促进牙周愈合［19］。Aoki等［20］发现相比于传统的牙周基础治疗，利用Er∶YAG激光可以更加彻底的祛除根面菌斑和牙石，得到一个生物相容性更好的平面以利于牙周组织重新附着［21］。Moritz等［22］也报道，传统牙周治疗配合激光辅助治疗，96.9%的患者牙周出血指数发生好转，远高于单纯使用传统治疗的牙周病患者（66.7%）。在本研究中，两组Er∶YAG激光辅助牙周基础治疗组在治疗6周、3个月后，PD、BI、GI改善值均优于传统器械刮治组。而临床附着丧失并没有明显差异，可能和观察时间长度有关，这与Rotundo等［23］学者研究结果相一致。

通过本研究提示：N2O吸入联合Er∶YAG激光治疗相较传统牙周治疗，可以有效减轻患者不适，获得更好的临床效果，N2O吸入对于保持高血压患者牙周治疗中血压的稳定可能有重要作用。