孙伟，蒋挺，李晓君

（太仓市第一人民医院，江苏 苏州 215400）

0 引言

肾结石为泌尿外科常见多发疾病，临床主要有腰部疼痛、血尿等症状。临床在对这类患者进行治疗的时候，主要治疗方法包括输尿管硬镜碎石术、体外冲击波碎石术、经皮肾镜钬激光碎石取石术，经皮肾镜钬激光碎石取石术在使用过程中，结石清除率较高。但也会因穿刺操作过程出现不同程度的肾功能损伤以及出血等情况。输尿管软镜，则是近年来较为常用的一种腔内微创治疗手术治疗方法，具有创伤小、恢复快等优点。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将太仓市第一人民医院所收治的45例肾结石患者作为研究对象，均来自于2014年8月至2021年5月，所有病人均已经经过B超、CT亦或者是顺行静脉泌尿造影确诊，均已排除存在脓尿、发热以及有凝血功能异常或严重出血征象的患者。将45例患者按照手术方式分成RIRS组（22例）与PCNL组（23例）。PCNL组中男13例、女10例；年龄33～56岁，平均（42.03±3.15）岁；患者结石直径为11～24 mm，平均（14.29±2.60）mm。RIRS组中男12例、女10例；年龄30～57岁，平均（42.11±3.21）岁；患者结石直径为11～23 mm，平均（14.31±2.64）mm。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。RIRS组患者在手术过程中使用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗，患者取截石位，在对患者进行麻醉处理之后，经尿道置入导丝，沿导丝置入输尿管硬镜进入患侧输尿管内，留置导丝，缓慢退出输尿管硬镜，沿着导丝将输尿管扩张鞘谨慎缓慢轻柔插入到患者输尿管内，缓慢退出导丝，自鞘中置入输尿管软镜，于输尿管腔内调整输尿管软镜[1-2]。如软镜鞘无法顺利置入，则留置6Fr双J管扩张2周后再进行软镜碎石手术治疗。输尿管软镜置入肾盂顺利后，明确结石部位，置入钬激光光纤，结合结石大小形态色泽等因素选择激光功率及频率，将结石击碎至1～2 mm以下，如患者残余结石较大，则需要使用套石网篮取石，结石清除之后缓慢退出输尿管软镜及镜鞘，更换输尿管硬镜，留置输尿管内支架，术后一月拔出输尿管内支架。PCNL组患者手术过程中使用经皮肾镜钬激光碎石取石术，患者进行全麻，先取截石位，输尿管镜进镜进入输尿管管腔内至肾盂，观察输尿管及肾盂肾盏情况，退镜留置F5输尿管导管，在留置导尿管之后，改俯卧位。于患者第12肋间或者12肋下、肩胛部位下角线向中后盏穿刺，使用16G穿刺针刺入目标盏，退出针芯，滴出小便之后置入导丝，彩超观察下将导丝置入肾盂，行切口大概为1 cm的切口，轻柔旋转拔出穿刺针鞘，借助导丝引导，借助筋膜扩张器等器材来将8F逐渐扩大到16、18F，之后再退出筋膜扩张器，置入外鞘创建患者经皮肾通道，于鞘中置入输尿管镜钬激光来击碎并冲出碎石，留置输尿管内支架和肾造瘘管，术后3-5天先行拔除肾造瘘管，术后1个月膀胱镜下拔除输尿管内支架。

1.3 疗效判定。对比两组患者结石清除率、术后并发症发生情况以及手术相关各项指标。

1.4 统计学分析。应用SPSS l5.0软件分析，计量数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2校验，差异无明显统计学意义（P＜0.05），差异具有明显统计学意义（P＜0.01）。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率对比。两组患者结石清除率对比PCNL组结石清除率优于RIRS组，组间差异无明显统计学意义（P＞0.05），详情见表1。

表1 两组数据对比[n（%）]

2.2 两组患者手术各项指标对比。两组患者手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术中出血量以及出院时间对比，RIRS组各项数据结果优于PCNL组患者，差异有明显统计学意义（P＜0.05），详情见表2。

表2 两组患者手术各项指标对比（±s）

表2 两组患者手术各项指标对比（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL） 出院时间（d）PCNL组 23 61.39±5.25 75.48±2.55 7.66±1.15 RIRS组 22 59.58±6.81 10.48±1.03 3.49±0.99 P - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者并发症发生率对比。RIRS组患者并发症发生率为9.09%，PCNL组患者并发症发生率为13.04%，两组数据对比PCNL组发生率稍高于RIRS组患者，组间差异无明显统计学意义（P＞0.05），详情见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

肾结石作为常见的泌尿系统结石，临床上治疗肾结石的方法有体外冲击波碎石治疗、输尿管软镜钬激光碎石治疗及经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗等。经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石因其碎石取石效率高、损伤相对及可多次手术等优点，为大多数较大肾结石患者的首选，根据2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》意见，所有需手术干预的肾结石，包括≥2.0 cm的肾盂结石、有症状的各肾盏或憩室结石、ESWL及软镜治疗失败的肾结石等均可行经皮肾镜碎石治疗，但是，PCNL在穿刺建立操作通道及碎石、取石的过程中可能存在出血、胸腹膜损伤、相邻腹腔脏器如脾脏、肝脏、肠管损伤等并发症可能，而且俯卧位的手术时间过长有导致因为胸腹部受压，影响呼吸活动和血液循环，使手术无法顺利进行，尤其对于肥胖的患者和呼吸功能不佳的患者，而且还会严重影响术中的麻醉监测，如术中出现心脑血管急症以及缺血缺氧时，会阻碍医生采取及时有效地临床抢救措施[1]。输尿管软镜技术是近年来迅速发展起来的腔内结石技术，它一定程度克服了经皮肾镜钬激光碎石技术的不足，其通过利用人体泌尿系统自然通道，具有创伤小、安全、恢复快、可重复的优点，在直径＜2.0 cm的肾结石治疗方面具有良好的碎石效果及较高清石率，并具有舒适度好及并发症少等优点[2]。但对于肾下盏漏斗部与肾盂输尿管夹角较小者可能因无法探及结石致清石率下降[3]。

本研究显示，输尿管软镜对于直径＜2.0 cm肾结石在碎石效果、清石率及手术时间方面，与经皮肾镜组无明显差异，但在术中出血及平均住院天数上优于经皮肾镜组。对于直径≥2.0 cm的肾结石，尤其对于巨大鹿角形结石或铸型结石，经皮肾镜具有更高的清石率[4]。本研究发现，对于直径≥2.0 cm的肾结石，经皮肾镜具有更高的清石率以及更短的手术时间，与报道相符。另外，本研究亦发现，对于肾积水较多的＜2 cm结石，应慎重选择输尿管软镜手术，因其结石漂移可能致手术时间长，肾盂压力高使细菌易进入血液循环进而导致术后出现高热、寒战等并发症的发生[5]。

综上所述，输尿管软镜治疗＜2.0 cm肾结石具有安全无创，术后恢复快等优势，经皮肾镜治疗≥2.0 cm肾结石具有取石彻底、手术时间短等优势，尤其对于巨大鹿角形结石或铸型结石，仍是目前主要的治疗手段，如何选择肾结石治疗方案，应综合考虑患者肾结石大小、身体情况、肾积水病情及术者操作熟练度等因素。