唐艳华，陆星宇，孙 剑

器官衰竭防治国家重点实验室 南方医科大学南方医院肝病中心，广州 510515

据估计，中国目前有慢性HBV感染者约7000万，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者2000万～3000万[1]。HBV感染增加肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌(HCC)的风险[2]，及时有效的抗病毒治疗可明显降低疾病进展风险[3]。另一方面，根据2016年的估算，我国非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病人数约2.44亿，其中非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)患者约3261万[4]。与单纯CHB患者相比，合并NASH的患者发生肝硬化、HCC风险更高[5]。本文旨在基于现有证据探讨合并NAFLD对慢性HBV感染者抗病毒治疗适应证、临床疗效和长期预后的影响。

1 慢性HBV感染、NAFLD的定义及临床分期

慢性HBV感染指HBsAg和/或HBV DNA阳性6个月以上，CHB是指由慢性HBV感染引起的肝脏炎症性疾病[2]。慢性HBV感染者在临床上可分为慢性HBV携带状态、HBeAg阳性CHB、非活动性HBsAg携带状态、HBeAg阴性CHB、隐匿性HBV感染和乙型肝炎肝硬化等[6]。

NAFLD是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，表现为≥5%肝细胞脂肪变性；临床根据疾病发展阶段分为非酒精性肝脂肪变、NASH、肝硬化和HCC[7]。

2 抗病毒治疗适应证

众所周知，CHB与NASH均可导致肝脏坏死性炎症，引起 ALT升高。CHB的主要治疗手段是抗病毒[2,8-10]，NAFLD治疗方案以生活饮食方式改变、运动减重等管理方式为主[11]。对于慢性HBV感染合并NAFLD(以下简称合并症)患者，是双管齐下，还是序贯治疗，是先抗病毒治疗还是先按NAFLD管理，缺乏统一标准。过度抗病毒治疗会诱导耐药风险并增加治疗成本，反之可能增加肝硬化和HCC发生风险[2,8-10]。因此，对合并症患者需谨慎评估启动抗病毒治疗时机。……