于成娥，刘美凤，高玉萍，李春梅，高娟，陈洪元

1 山东第一医科大学附属省立医院东院保健普外科，济南250021；2 山东第一医科大学附属省立医院东院护理部；3 山东第一医科大学附属省立医院东院老年心血管科

住院患者跌倒/坠床是常见的不良事件之一，可导致不同程度的伤害，延长住院天数，增加医疗成本［1-3］。因此，正确分析跌倒/坠床不良事件发生的原因，是保障患者安全的关键一环。上世纪九十年代，研究者在综合了既往学者相关理论的基础上，提出了用于事故分析的“瑞士奶酪模型”，此模型经过不断完善，形成广泛使用的最终版本［4-5］。Reason 模型符合系统考虑事故的要求，在临床具有很强的适用性。循证护理是20 世纪90 年代产生的一种全新的、科学的护理观念，即以可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，继而对患者实施最佳的护理［6］。本研究基于循证理念，总结跌倒/坠床证据原因，与Reason 模型相结合，分析某三级甲等医院2017—2020年的374例跌倒/坠床情况，旨在探讨跌倒/坠床不良事件发生的原因，为管理对策的制订提供理论依据，保证患者安全。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集山东省立医院2017—2020 年护理系统中上报的跌倒/坠床不良事件，共计374例。男226例（60.4%）、女148例（39.6%），年龄1个月~97岁。

1.2 跌倒/坠床不良事件分析方法 采用回顾性研究方法，对374 例跌倒/坠床不良事件进行分析。分析包括患者基本信息、跌倒/坠床风险，不良事件类别、等级及发生时间、发生地点、涉事护士层级信息等。运用循证理念和Reason 模型对不良事件原因进行分析。……