刘慧 ，米杰 ，修方睿 ，于琳琳 ，丁彦敏 ，苏珊珊

1 山东中医药大学附属医院肾病科，济南250011；2 山东中医药大学附属医院科技处；3 山东中医药大学科研处

慢性肾脏病（CKD）的发病率在全球范围内呈快速增长趋势，其预后差，治疗费用高，已成为全球性公共健康问题之一［1］。胃肠道症状是CKD肾功能减退患者早期最为突出的临床症状之一，且随着肾功能逐渐恶化，胃肠道症状不断加重［2-3］。幽门螺杆菌（Hp）感染能够刺激炎症信号通路激活，增加CKD转变为终末期肾衰竭的风险，而CKD 患者血清炎症因子水平增高，也会增加 Hp 感染风险［4-5］。CKD 尤其是糖尿病肾病（DKD）导致的肾功能下降，其病理机制主要为炎症反应刺激肾脏组织发生病理改变，肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素6（IL-6）共同作用，使肾小管间质细胞外基质沉积，并发生上皮－间充质转化，导致肾间质纤维化加重［6］；高糖环境下，血管内皮功能损伤，炎症因子分泌增多，多种趋化因子作用使更多炎症细胞浸润受损组织，加重组织病理损伤，肾纤维化及肾功能减退程度较其他肾脏疾病更快［7］。Hp 感染及高糖环境是影响炎症因子释放的两大因素。本研究观察了不同Hp 感染情况的CKD 胃肠功能紊乱患者血清TNF-α、IL-6 水平变化，分析Hp 感染与CKD 胃肠功能紊乱患者TNF-α、IL-6水平的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2018 年 7 月—2020 年 6 月山东中医药大学附属医院肾病科住院的CKD 胃肠功能紊乱患者60例（DKD、膜性肾病、IgA 肾病、高血压肾损害患者）及非CKD胃肠功能紊乱患者20例进入研究。纳入标准：年龄18~75岁；符合CKD的临床诊断标准；符合胃肠功能紊乱的诊断标准［8］；病情平稳，无明显心衰、感染等应激状态；神智清醒，无明显智力障碍，了解并同意参与研究。排除标准：有消化系统器质性病变：合并上消化道溃疡、活动性炎症、梗阻、肿瘤等器质性疾病，有外科手术史；合并全身系统性疾病；药物因素（如拜糖平等）引起胃肠道不适；应用影响胃肠激素分泌的药物；合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病、精神疾病；妊娠或准备妊娠的妇女、哺乳期妇女；过敏体质或对多种药物过敏者；正在参加其他临床试验的患者。CKD 胃肠功能紊乱患者 60 例中，DKD 22 例（DKD 组），男8 例、女 14 例，年龄 30~75（52.27 ± 13.28）岁，Hp 阳性 16例、Hp 阴性 6 例；非 DKD 的 CKD 患者 38 例（非 DKD组），男 22 例、女 16 例，年龄 27~74（51.53 ± 13.85）岁，Hp 阳性 15 例、Hp 阴性 23 例。对照组男 9 例、女11例，年龄22~67（48.50± 11.58）岁，Hp阳性10例、Hp 阴性10 例。各组性别、年龄资料具有可比性。本研究经我院医学伦理会批准，所有受检者对研究知情同意。

1.2 Hp 检测方法 采用13C 尿素呼气试验：受试者空腹或禁食2 h 以上，将呼气缓缓吹入集气袋中（0 min 呼气样本），密封；受试者用80~100 mL 凉饮用水送服一粒尿素（13C）胶囊（深圳市中核海得威生物科技有限公司，国药准字H20110130），静坐；服药30 min 后，受试者将呼气缓缓吹入集气袋中（30 min呼气样本），密封；将收集的0 min、30 min 的呼气样本在相应仪器上进行13CO2检测。用DOB‰来表示测定结果，DOB‰≥4.0时，判定为Hp阳性。

1.3 血清TNF-α、IL-6 检测方法 采集受检者清晨空腹外周静脉血5 mL，经3 500 r/min 离心10 min、离心半径12 cm，分离血清，保存于－80 ℃冰箱待测。采用 ELISA 法检测血清 TNF-α、IL-6，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，采用t检验；不符合正态分布的以M（P25，P75）表示，采用非参数检验。计数资料比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关分析法。影响因素分析采用多元线性回归分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组 Hp 感染情况 DKD 组 Hp 阳性 16 例、Hp阴性6例，非DKD 组Hp阳性15例、Hp阴性23例，对照组Hp阳性10例、Hp阴性10例；DKD组Hp阳性率高于非DKD组及对照组（P均<0.05）。

2.2 三组不同Hp 感染情况患者血清TNF-α、IL-6比较 DKD 组、非 DKD 组、对照组血清 TNF-α 水平分别为29.81（20.24，40.57）、13.20（6.14，20.77）、6.06（1.38，14.24）pg/mL，IL-6 水平分别为 22.75（16.04，38.86）、6.91（3.77，16.89）、7.02（1.37，14.54）pg/mL，DKD 组血清 TNF-α、IL-6 水平高于非DKD 组及对照组（P均<0.01）。DKD 组 Hp 阳性患者血清 TNF-α、IL-6 水平高于 Hp 阴性者及 Hp 阳性的非 DKD 组（P均<0.01）。非 DKD 组 Hp 阳性患者血清 TNF-α、IL-6 水平高于 Hp 阴性者及 Hp 阴性的对照组患者（P均<0.01）；血清 IL-6 水平高于 Hp 阳性的对照组患者（P<0.05）。DKD 组Hp 阴性患者血清IL-6水平高于非DKD 组Hp阴性患者及对照组（P均<0.01）；非 DKD 组 Hp 阴性患者血清 TNF-α 水平高于对照组（P<0.01）。详见表1。

表1 三组不同Hp感染情况患者血清TNF-α、IL-6水平比较（pg/mL，）

表1 三组不同Hp感染情况患者血清TNF-α、IL-6水平比较（pg/mL，）

注：与 DKD 组 Hp 阳性者相比，aP<0.01；与非 DKD 组 Hp 阳性者相比，bP<0.05，cP<0.01；与对照组Hp 阳性者相比，dP<0.01；与DKD组Hp阴性者相比，eP<0.01；与非DKD组Hp阴性者相比，fP<0.01。

13.88± 2.67ab 1.72± 0.92acde组别DKD组Hp阳性Hp阴性非DKD组Hp阳性Hp阴性对照组Hp阳性Hp阴性n TNF-αIL-6 16 6 36.99±12.62 13.75± 5.45ab 32.02±11.54 14.26± 3.37a 15 23 22.78± 7.56a 8.38± 4.29ac 19.50± 6.02a 4.82± 2.80ace 10 10 13.17± 3.21ac 1.92± 1.46acdef

2.3 三组不同Hp 感染情况患者DOB 值比较DKD 组Hp 阳性患者DOB 值高于Hp 阴性患者及非DKD 组与对照组患者（P均<0.01）。非 DKD 组 Hp阳性患者DOB 值高于各组Hp 阴性患者（P均<0.01）。对照组Hp 阳性患者DOB 值高于各组Hp 阴性患者（P均<0.01）。详见表2。

表2 三组不同Hp感染情况患者DOB值比较（-x±s）

2.4 CKD 胃肠功能紊乱患者血清 TNF-α、IL-6 与DOB 值的关系 DKD 组 Hp 阳性者血清 TNF-α、IL-6水平与 Hp 感染 DOB 值呈正相关（r分别为 0.698、0.652，P均<0.05）；非DKD 组Hp阳性者血清TNF-α水 平 与 Hp 感染 DOB 值呈 正 相关（r=0.527，P<0.05）。

2.5 受检者血清TNF-α、IL-6 的多元线性回归分析结果 以患者是否患有DKD、是否有Hp感染、Hp感染DOB 值为自变量，进行回归分析。结果显示，DKD、Hp 感染、Hp 感染 DOB 值是血清 TNF-α、IL-6水平的影响因素（P均<0.01）。见表3、表4。

表3 受检者血清TNF-α的多元线性回归分析结果

表4 受检者血清IL-6的多元线性回归分析结果

3 讨论

有研究指出［9］，TNF-α、IL-6 等炎症标志物与CKD 及肾功能下降关系密切，炎症标志物可以在CKD 及终末期肾脏病患者中继发性升高，反映肾脏疾病炎症反应的进展。TNF-α 与IL-6能够改变内皮细胞黏附能力并诱导巨噬细胞产生趋化因子，通过多种途径诱导免疫炎症的发生，刺激成纤维细胞增生，促进纤维化［10］。CKD 尤其是 DKD 的发病机制与炎症反应更为密切，DKD 患者体内高糖环境更容易诱导肾脏炎症及氧化应激反应失衡，使TNF-α、IL-6等炎症因子分泌增加，引起肾脏微炎症及氧化应激损伤，肾脏血管内皮功能受损，加重病情，加速肾功能减退［11］。对于合并有Hp 感染胃肠功能紊乱的CKD 患者，Hp 感染也已成为肾脏病变的危险因素，但目前有关Hp 感染与CKD 合并胃肠功能紊乱的联系尚未有系统的研究［12］，高糖环境及Hp 感染对CKD患者炎症因子水平的影响也有待进一步探讨。

既往研究表明，Hp 与 DKD、膜性肾病、IgA 肾病、紫癜肾等多种CKD 相关，且肾脏病理组织中可发现有 Hp 抗原［13-15］。CKD 在 3b 期［GFR<45 mL/（min·1.73 m2）］即可出现食欲减退、恶心呕吐等胃肠道症状。胃肠功能紊乱是导致CKD 患者早期低蛋白血症的重要原因之一，使患者营养状况不佳，肾功能下降进展较快，从而发生终末期肾衰竭，预后不良［16］。有研究指出，CKD 胃肠功能紊乱与 Hp 感染之间具有明显相关性，在一定程度上可以互相影响［17-18］。CKD 发病过程中，随着肾功能的减退，肾小球滤过功能下降，机体内各种代谢产物排出受阻，在体内蓄积，通过消化系统来清除；内毒素刺激导致胃黏膜受损，使局部抵抗力降低，产生各种胃肠道症状而加重Hp 感染风险；Hp 感染又能够刺激炎症细胞因子、趋化因子及生长因子（TNF-α、IL-6、IL-1、IL-8、HSP 等）的释放，导致机体产生炎症微环境，造成慢性肾脏损伤或加速肾功能减退。因此，研究Hp感染与CKD 胃肠功能紊乱状态下TNF-α、IL-6 水平的关系，可能有助于早期进行干预，防止疾病进展。

本研究结果显示，DKD 组Hp 感染阳性率较非DKD 组及对照组更高，且 DKD 组血清 TNF-α、IL-6水平高于非DKD 组及对照组，提示相较于其他CKD及非CKD 的胃肠功能紊乱患者，TNF-α、IL-6与DKD关系更为密切。进一步分析发现，DKD 组Hp 阳性患者血清 TNF-α、IL-6 水平高于 Hp 阴性者及 Hp 阳性的非 DKD 组；非 DKD 组 Hp阳性患者血清 TNF-α、IL-6 水平高于Hp 阴性者及Hp 阴性的对照组患者，血清IL-6 水平高于Hp 阳性的对照组患者；DKD 组Hp 阴性患者血清 IL-6 水平高于非 DKD 组 Hp 阴性患者及对照组；非DKD 组Hp 阴性患者血清TNF-α水平高于对照组。这提示Hp 感染对于是否患有DKD 的 CKD 患者血清 TNF-α、IL-6 水平均有重要影响。本研究还发现，Hp 阳性的DKD 患者血清TNF-α、IL-6 水平与 Hp 感染 DOB 值呈正相关，Hp 阳性的非DKD患者血清TNF-α水平与Hp感染DOB值呈正相关，提示Hp 感染DOB 值可能是影响受检者血清TNF-α、IL-6水平的因素。

关于Hp 感染是通过何种途径激活炎症因子释放而导致CKD 的进展仍是研究重点。笔者分析，TNF-α 与 IL-6 均为 NF-κB 及 p38 MAPK 信号通路的下游靶基因，而 NF-κB 与 p38 MAPK 信号通路在肾脏炎症反应过程中起着重要作用，是导致肾脏纤维化及肾功能损害的重要原因［19-20］。Hp 可能是通过刺激炎症信号通路激活，释放炎症因子，影响CKD进展。

综上所述，Hp 感染是影响CKD 进展的重要因素，Hp 感染与 CKD 患者血清 TNF-α、IL-6 水平异常升高存在密切联系，尤其是Hp 感染的DKD 患者血清炎症因子升高较非DKD 患者更明显，提示Hp 阳性DKD 患者危险因素更高，预后更差。因此，及早诊断、干预以根除Hp感染，减轻患者消化道症状，对于改善CKD患者预后，尤其是肾功能减退的DKD患者预后、延缓病程进展仍是必要的。