王利惠，毛伦林，陈文亚，马爱金

（江苏大学附属武进医院/徐州医科大学武进临床学院 神经内科，江苏 常州 213003）

0 引言

小脑梗死常表现为头晕呕吐及行走不稳，查体可有眼球震颤、共济失调，若合并脑干或幕上脑梗死，可表现为头痛、意识障碍、球麻痹及肢体瘫痪等，部分临床症状不典型。既往研究发现，小脑梗死发病率不高，约占所有脑卒中的20%[1-2]，而双侧小脑梗死占比更低，约占后循环脑梗死的17.4%[3]。但是双侧小脑梗死伴脑干或幕上梗死的患者症状相对较重，预后较差[4]。根据头颅MRI的DWI序列上脑梗死病灶部位将双侧小脑梗死分为两个亚组：单纯双侧小脑梗死（Pure bilateral cerebellar infarction，pBCI）组和双侧小脑梗死伴脑干或幕上梗死（Bilateral cerebellar infarction plus supratentorial stroke，sBCI）组，对比两组一般临床资料、影像学资料和临床预后差异，可以为临床上诊治小脑梗死提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料。连续收集我院2016年1月至2019年12月住院的经MRI弥散加权成像（DWI）证实急性小脑梗死患者168例，其中双侧小脑梗死的患者32例。记录所有患者一般资料及心房颤动、脑卒中史、高血压、糖尿病、冠心病等相关病史。入院72 h内完成头颅MRI检查，病情允许的在1周内完成颈颅增强MRA检查。

1.2 方法。头颅MRI的DWI序列上，小脑梗死灶的血管供血区按照文献[4]判读如下：小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）通常起源于椎动脉远端，供应小脑后表面；小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）起源于基底动脉，供应单叶、上叶和下半月小叶的前面以及绒球和小脑中脚；小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）起源于基底动脉的末端附近，通常供应小脑的上表面和前叶。另外，椎基底动脉系统血管狭窄情况根据颈颅增强MRA报告判读。所有影像学判读由2名神经科主治以上职称医师参考放射科报告共同完成。

1.3 观察指标。观察两组眩晕、呕吐、眼球震颤、指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征等临床表现差异[5]。对比两组年龄、生化指标和治疗前e-NIHSS[6]差异。分别记录两组梗死灶的血管供血区和MRA血管狭窄情况，用例数n（%）表示。对比两组出院时mRS差异。

1.4 统计学处理。采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以（）表示，采用独立样本t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组既往病史和症状体征比较。本研究168例急性小脑梗死患者中，双侧小脑梗死32例，占19%。双侧小脑梗死患者中，pBCI组12例和sBCI组20例，性别比例、糖尿病、脑卒中史、冠心病、心房颤动等既往史在两组间无明显差异（P＞0.05），眩晕、呕吐、指鼻试验、跟膝胫试验两组间无明显差异（P＞0.05），pBCI组高血压比例明显高于sBCI组（P＜0.05），pBCI组眼球震颤和闭目难立征阳性比例较sBCI组明显升高（P＜0.05），见表1。

2.2 2组生化指标和e-NIHSS的比较。入院时空腹血糖、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平在pBCI和sBCI组间无显著差异，sBCI组平均年龄明显高于pBCI组（P＜0.01），入院时sBCI组CRP水平和e-NIHSS评分明显高于pBCI组（P＜0.05，P＜0.01），见表2。而且pBCI组e-NIHSS评分均不大于6分，sBCI组有11例（55%）不大于6分，9例（45%）大于6分。

表2 pBCI组和sBCI组年龄、生化指标和治疗前e-NIHSS比较（）

表2 pBCI组和sBCI组年龄、生化指标和治疗前e-NIHSS比较（）

注：＊与pBCI组比较P＜0.05；#与pBCI组比较P＜0.01。

项目 pBCI组 sBCI组 P平均年龄(岁) 58.2±13.76 73.5±8.90 0.00314#LDL-C（mmol/L） 3.24±0.72 2.98±1.05 0.406 Hcy（umol/L） 16.56±7.18 21.85±28.02 0.431 CRP（mg/L） 4.39±3.19 26.64±43.26 0.0334＊Glu（mmol/L） 6.10±1.62 7.56±7.10 0.388治疗前e-NIHSS 1.83±1.53 7.80±7.43 0.00222#

pBCI组中，梗死灶位于PICA供血区9例（75%），PICA和AICA供血区2例（16.7%），PICA和SCA供血区1例（8.3%）。sBCI组中，梗死灶符合基底动脉尖综合征（TOBS）表现17例（85%），梗死灶位于基底动脉脑桥支、AICA、SCA和幕上大脑后动脉供血区，PICA和幕上2例（10%），PICA、SCA和幕上1例（5%）。

pBCI组中，颈颅增强MRA示未见椎基底动脉系统明显血管狭窄3例（25%），单侧椎动脉细小2例（16.7%），双侧椎动脉狭窄1例（8.3%），单侧大脑后动脉狭窄3例（25%），其余3例未能完成MRA。sBCI组中，颈颅增强MRA示基底动脉和椎动脉狭窄4例（25%），双侧椎动脉和大脑后动脉狭窄3例（15%），单侧椎动脉细小1例（5%），其余12例因病情危重、神志昏迷无法完成颈颅增强MRA。

出院时sBCI组mRS评分（2.85±1.90），明显高于pBCI组的（0.25±0.45）（P＜0.01）。sBCI组中出院时mRS 0～3分11例（55%），4-5分的9例（45%），而pBCI组出院时mRS均为0-1分。

3 讨论

本研究中双侧小脑梗死32例，占所有小脑梗死患者的19%，略低于我国学者报道的30%[7]，可能与地理上南北方人口学差异有关。本研究的32例双侧小脑梗死患者中，sBCI组平均年龄明显高于pBCI组，入院时sBCI组CRP水平和e-NIHSS评分明显高于pBCI组，提示sBCI组基线病情显著重于pBCI组，与文献[8]报道相符。

既往的研究发现，双侧小脑梗死的发病机制最常见的是大动脉粥样硬化性狭窄和心源性栓塞[9]，大动脉粥样硬化性狭窄的责任血管以椎动脉V4段和基底动脉为主[10]，表现在头颅MRI的DWI序列上梗死灶常见于PICA和SCA供血区[11]。然而，本研究pBCI组中，梗死灶位于PICA和SCA供血区仅1例（8.3%），sBCI组PICA、SCA和幕上1例（5%），低于王普清和张伟晴等报道的比例。

此外，sBCI组在MRI的DWI序列上除了双侧小脑梗死灶，往往还合并脑干梗死、丘脑梗死、枕叶梗死、颞叶内侧梗死灶等，符合基底动脉尖综合征（TOBS）表现[12]。TOBS的发病机制可能与心源性栓塞和动脉-动脉栓塞有关，脱落的栓子可造成责任血管的栓塞而致病[13]。由于有幕上（丘脑及颞枕叶）幕下（脑干及小脑）同时受损表现，且都有2处以上病灶，故TOBS临床表现多样化，易被漏诊误诊，其中脑干梗死和丘脑梗死病灶常表现为意识障碍、球麻痹和肢体瘫痪等，本研究sBCI组e-NIHSS明显高于pBCI组，其中有9例（45%）大于6分，而pBCI组e-NIHSS评分均不大于6分，故sBCI组临床上病情危重，往往需要神经科监护室或ICU收住，预后较差，sBCI组中出院时mRS 4～5分的9例（45%），而pBCI组出院时mRS均为0～1分，与文献[14]报道TOBS患者中mRS评分4-6分者占比最多相符，常常死亡或自动出院。sBCI组中部分TOBS患者病情进行性加重，无法完成颈颅增强MRA或CTA，建议在首次MRI时加做3D-TOF检查，初步评估椎基底动脉狭窄闭塞情况[15]。

对比每例患者DWI序列梗死灶的血管支配区和颈颅增强MRA的狭窄血管，发现两者不完全匹配，考虑原因如下：一方面，双侧颅内外动脉和wills环的侧枝循环代偿存在，实际梗死灶体积小于狭窄的责任血管供血区；另一方面，MRA的敏感性决定了仅能显示椎基底动脉和大脑后动脉等大动脉，PICA、AICA、SCA和基底动脉脑桥支往往显示不清，评估血管的金标准仍需依靠DSA检查[16]。

综上所述，双侧小脑梗死中sBCI组病情明显重于pBCI组，pBCI组预后良好，临床上更需要重视sBCI组患者，sBCI组除了双侧小脑梗死灶，还合并脑干梗死或幕上梗死灶，符合TOBS表现，由于TOBS患者预后大都不佳，故早诊断早治疗尤其重要，“时间就是大脑”，如果能在3-4.5小时内到达医院且评估完毕，则有机会使用阿替普酶静脉溶栓；如果在24小时内完成评估，部分患者还有可能尝试血管内支架取栓[17]。本研究的局限性：双侧小脑梗死发病率较低，本研究回顾性分析本单位单中心的双侧小脑梗死患者的临床特点，若能采取多中心协作研究，将能更准确的总结双侧小脑梗死的临床特点和预后差异。